INTERESSEKONFLIKTER: Ingen.
Undertegnede repræsenterer fire urologiske afdelinger, som alle behandler et stort antal patienter med klinisk lokaliseret prostatacancer (PCa). Vi finder det nødvendigt at kommentere en nylig statusartikel i Ugeskrift for Læger, »Perkutan fokal kryoablation af prostatacancer« forfattet af Michael Borre [1].
Artiklen repræsenterer ikke national konsensus omkring kryoablation i behandlingen af lokaliseret PCa. I artiklen omtales kryoablation som primærterapi, som salvage-behandling af lokalt behandlingssvigt efter strålebehandling og som del af såkaldt fokal terapi, hvor kun mindre dele af prostata behandles. Af pladshensyn fokuseres her på kryoablation som primærbehandlig.
Når Borre hævder, at »kryoablation kan anvendes som primærbehandling på lige fod med radikal prostatektomi og strålebehandling«, er det uden den nødvendige evidens. Kryobehandling af PCa har hidtil været en udviklingsfunktion, og alt taler for, at behandlingen fortsat bør betragtes som eksperimentel, og at patienter kun behandles i protokolleret regi. Urologerne på Skejby bør således lykønskes med etableringen af den europæiske kryobehandlings- og forskningsdatabase.
Vi er ikke bekendt med peer reviewed publikationer, der har rapporteret og diskuteret de danske erfaringer hidtil, og vi mener ikke, at internationale studier har leveret den fornødne dokumentation for at ændre kryobehandlingens hidtidige status som udviklingsfunktion.
Den kliniske effekt af kryoterapi er kun vist med PSA-fald og PSA-progression (med varierende kriterier) og i et vist omfang ved biopsitagning. Dette gælder f.eks. det refererede studie i artiklen [2], der i øvrigt er behæftet med metodologiske problemer i en sådan grad, at det ikke kan lægges til grund for sammenligning med konventionelle behandlinger. Der eksisterer ingen randomiserede undersøgelser, hvor kryobehandling er sammenlignet med ubehandlede, strålebehandlede eller radikalt prostatektomerede patienter. Ligeledes er der endnu ikke publiceret større behandlingsserier med så lang opfølgning, at meningsfyldte mål for metastasefri og/eller cancerspecifik overlevelse har kunnet rapporteres.
Det har vakt en del opsigt, at kryobehandling for PCa i en American Urological Association (AUA) »Best Practice Policy Statement« karakteriseres som en option i behandlingen af lokaliseret PCa. Det har dog ikke ændret AUA's guidelines for behandlingen af klinisk lokaliseret PCa, hvor kryobehandling ikke nævnes som alternativ til etablerede behandlinger som strålebehandling og kirurgi. European Association of Urology og det engelske National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) henregner kryo under eksperimentelle behandlinger for PCa.
Kryoablation i behandlingen af PCa bør fortsat betragtes som en eksperimentel behandling. Fortsat klinisk udforskning af behandlingsmodaliteten må afventes.
Litteratur
1. Borre M. Perkutan fokal kryoablation af prostatacancer. Ugeskr Læger 2011;173:733.
2. Cohen JK, Miller RJ Jr, Ahmed S et al. Ten-year biochemical disease control for patients with prostate cancer treated with cryosurgery as primary therapy. Urology 2008;71:515-8.
> Svar:
af Professor Michael Borre, Urinvejskirurgisk Afdeling K, Aarhus Universitetshospital, Skejby
INTERESSEKONFLIKTER: Ingen.
Jeg takker for Peter Iversen et als lykønskning vedrørende etablering af EUCAP, den europæiske kryobehandlings- og kvalitetsdatabase af prostatacancer (PCa) med forankring i Aarhus. Iversen et als ærinde er dog snarere kritik end ros, møntet på, at undertegnede i statusartiklen vedrørende protokolleret fokalbehandling af PCa nævner, at »rækken af definitive behandlingsmodaliteter ved PCa for nylig er blevet udvidet med perkutan kryoablation (CAP)«. Med for nylig henvises til opdateringen af de nationale kliniske retningslinjer, hvori den dertil nedsatte multidisciplinære specialistgruppe med reference til de videnskabelige selskaber i efteråret 2009 indgik konsensus vedrørende CAPs indplacering i behandlingshierarkiet. Dette i tråd med holdningsændring i de europæiske guidelines [1].
Med henvisning til manglende evidens advokerer Iversen et al på vegne af flere afdelingers prostatakirurger for, at CAP uændret har status af eksperiment. Ud over de bl.a. forelagte tiårsopfølgningsdata efter CAP [2] eksisterer det efterlyste randomiserede studie mellem CAP og etableret behandling. Studiet af 244 patienter fandt en ligeværdig sygdomskontrol mellem CAP og ekstern stråleterapi - ved kontrolbiopsi efter 36 måneder påvistes signifikant færre resttumorer efter CAP, hvilket er gunstigt i forhold til kommende opfølgning [3].
Det er korrekt, at man i forhold til CAP mangler det randomiserede studie fra 2005, som står alene om at vise, at radikal prostatektomi (RP) på baggrund af en forudsætningsfyldt betydelig overbehandling har effekt i forhold til observation [4]. En effekt af så begrænset omfang, at et aktuelt Cochranereview konkluderer, at den relative fordel ved RP fortsat ikke er sufficient vist at overgå observation [5]. Dette spinkle videnskabelige grundlag for operation bidrager dog på ingen måde i sig selv til at argumentere positivt for anvendelse af den minimalt invasive CAP, men dokumentationen herfor er næppe ringere end foreliggende data, da RP af selv samme prostatakirurger fra første færd blev budt velkommen som fuldgyldigt behandlingstilbud midt i 1990'erne.
Hvorvidt CAP kategoriseres som fortsat udviklingsprojekt eller etableret behandling er i sig selv relativt uinteressant, idet behandlingsdata uanfægtet løbende vil undergå minutiøs registrering. Det er mere interessant, at debatten sætter spørgsmålstegn ved, hvor mandatet for endelig godkendelse af kliniske retningslinjer ligger. Som udgangspunkt anses dog tilstedeværelse, aktiv deltagelse samt vedståelse af egne beslutninger som naturlige forudsætninger, dersom man ønsker afgørende indflydelse i udvalgsarbejde under de videnskabelige selskaber. Afslutningsvis opfordres til, at den nødvendige videre diskussion føres tilbage til retningslinjegruppen, hvori den samt flere af de implicerede debattører hører hjemme.
