Kvalitetssikring skal være bedste kvalitet

Interessekonflikter: ingen

Kære Jan, Jens og Jesper, tak for en god og provokerende kronik om Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) [1]. Kronikken vil forhåbentlig skabe debat og bidrage til forbedring af DDKM og således behandlingen af danske patienter.

Jeg mener, at kvaliteten af DDKM kan forbedres ved at kvalitetssikre udvælgelsen og udarbejdelsen af de kliniske standarder, som DDKM bygger på. At kvaliteten af standarderne betyder noget, er nu illustreret ved, at kliniske retningslinjer kan skade patienterne, hvis ikke indholdet er i orden [2].

Inden for mit fagområde, intensiv terapi, er der problemer med to af de fem kliniske standarder, nemlig visitationskriterier til intensivafdeling og forebyggelse af ventilatorassocieret pneumoni (VAP). Sidstnævnte er medtaget i mange kvalitetsmodeller, til trods for at det aldrig er påvist, at forebyggelse af VAP hjælper patienterne. Studierne ændrer forekomsten af VAP, men ikke patienternes overlevelse, tiden i respirator eller på intensivafdeling/hospital eller livskvaliteten). At VAP-forebyggelse fylder så meget, har sin helt egen historie, der kan føres tilbage til forsikringsselskabernes krav til amerikanske hospitaler. Omvendt skader det nok ikke at have en VAP-standard, fraset at det formodentligt er spild af resurser og demotiverende, at evidensbaseret medicin ikke har formået at stoppe VAP'ens fremmarch i kvalitetssikringen.

Det er værre med visitationskriterierne til intensivafdeling, da disse potentielt kan skade patienterne. Der eksisterer nemlig ingen validerede modeller for dette, så hvis DDKM eller hver region opfinder deres egne kliniske visitationskriterier og applicerer dem på noget så komplekst som det at vurdere, om en kritisk syg patient skal på intensivafdeling eller ej, så har dette potentialet til at gøre mere skade end gavn. Vi har på Rigshospitalet diskuteret dette meget, da Joint Commission år efter år har ønsket kliniske kriterier for visitation. I diskussionen har vi inddraget dygtige kollegaer fra Kaiser Permanente i USA, som arbejder videnskabeligt med dette. Heller ikke Kaiser Permanente »tør« implementere kliniske kriterier for visitation til intensivafdeling, da de ikke er gode nok.

For at fortsætte den lidt provokerende stil fra kronikken, så viser disse to standarder, at kvaliteten af DDKM's arbejde kan forbedres. Mit bud vil være, at klinikerne involveres meget mere, således at udvælgelsen af, hvilke kliniske standarder der skal indgå i DDKM, foregår i de videnskabelige selskaber. Derudover skal udarbejdelsen af de enkelte standarder gennemføres til højeste standard, som nu må siges at være GRADE-systemet (www.gradeworkinggroup.org). Kvalitetssikring skal selvfølgelig også leve op til bedste kvalitet. Det fortjener alle - ikke mindst patienter.