Lægekonsulenterne og den kliniske socialmedicin

Den kliniske socialmedicin beskæftiger sig med, hvordan sygdoms- og sundhedsadfærd i varierende omfang er under indflydelse af, hvorledes den enkelte opfatter de foreliggende helbredsrelaterede problemer. På sin side afhænger dette af sociale, kulturelle og personlighedsmæssige forhold og omstændigheder.

Inden for de senere år har samfundet ændret sig i en retning, der har givet patienterne mere magt til at komme igennem med deres opfattelse af problemerne. Af væsentlig betydning i denne sammenhæng er det formentlig, at det stigende uddannelsesniveau og den almindelig udbredte de-mokratiske opdragelse efterhånden helt har udryddet den »blinde« autoritetstro. Hertil kommer så, at velstandsstigningen i kombination med den dominerende markedsideologi på godt og ondt har skabt kritiske forbrugere, som i og uden for de mange patientforeninger har både midler og muligheder for at retliggøre de små og store fortrædeligheder, som kan opstå i ikke så helt få undersøgelses- og behandlingsforløb. Fokuseres der på læge-patient-forholdet kan forskellene mellem før og nu beskrives således.

Det undrer næppe, at bevægelsen fra venstre mod højre hyppigt giver anledning til konflikter, fordi de gensidige forventninger - bevidste såvel som ubevidste - ikke matcher. Ander-ledes udtrykt befinder vi os i en brydningstid, hvor mødet mellem læge og patient ganske ofte er præget af rolleforvirring. Udtrykt i mere lyriske vendinger er der langt fra de gyldne tider, hvor lægen blev opfattet som en mild og dog myndig faderskikkelse, der sjældent tog fejl, og så til det endemål der er ved at gestalte sig i form af en lægeteknikker med amerikansk accent, der udelukkende bedømmes på sin kompetence.

Jeg har tidligere slået til lyd for, at problemerne takles via en gennemgribende og systematisk opprioritering af den pædagogiske indsats [1]. På dette sted er det hensigten at se nærmere på, hvordan de nye tider påvirker det socialmedicinske arbejde i socialforvaltningerne. Problemerne gennemgås ud fra to synsvinkler. Det drejer sig om følgende: 1. den sociale identitet, 2. det ændrede retlige magtforhold mellem borgerne og forvaltningen. Efterfølgende samles der op med henblik på at diskutere lægekonsulenternes rolle i de nye tider.

Den sociale identitet

Den sociale identitet handler om »min oplevelse af de andres oplevelse af mig«. Når jeg nogenlunde stabilt oplever, at de andre ser mig, som jeg gerne vil ses, er min identitet på plads. Forbindelsen mellem identiteten og sygdom/sundhed fremgår af følgende oversigt.

For socialmedicineren er en fastlåst identitet den mest betydningsfulde barriere over for konstruktive forandringer. Bor-geren, der er overbevist om, at begrænsningerne er uforanderlige, er vanskelig at flytte, fordi sygdommen på meget konkret vis så at sige er bygget ind i det sociale rum. Dette forstået på den måde, at en betragtelig del af de sociale relationer er gennemsyrede af sygdomsaspektet. Det er ikke dækkende at opfatte sammenhængen som et udtryk for sekundær gevinst (driftstilfredsstillelse via sygerolletyranni). Snarere - og det er langt mere forstemmende - har vi at gøre med en rutiniseret dagligdag, hvor følelserne kun kommer i kog i situationer, hvor omgivelserne ikke bekræfter patientens udspil, om sygdommens begrænsende indflydelse på handlemulighederne. I sådanne tilfælde dramatiseres et repertoire, som afspejler, hvordan patienten forstår den kulturelt bestemte rolle som syg. Det er her vigtigt at være opmærksom på, at der alt-så ikke behøver at være nogen som helst sammenhæng mellem »klagepræsentationsstilen« og de tilgrundliggende realiteter. Den dramatiserende/aggraverende/appellerende klagepræsentation kan meget vel afspejle det samme stykke virkelighed, som andre patienter - af ligeledes kulturelt bestemte grunde - formidler i en mere nøgtern stil.

Som anført i det første skema befinder vi os aktuelt i en situation, hvor tendensen går i retning af at nedtone de følelsesmæssige og paternalistisk inspirerede sider af læge-patient-forholdet til fordel for en kompetenceorienteret neutralitet. I et markedsorienteret velfærdssamfund har den skitserede udvikling medført, at også sundhedsydelser i stigende grad er forvandlet til en vare, man har ret til. Er varen ikke i orden klager man. Hvornår er varen så i orden? Har jeg ikke krav på den bedste behandling, uden ventetid, i den bedste seng, med den bedste mad og det sødeste personale, der altid har god tid lige netop til mig? Varetænkningen udskifter den gammeldags autoritært betingede understrøm af ydmyg taknemmelighed med en selvbevidst forbrugerisme, hvor det er mig, der bestemmer, hvad der er rimelige krav.

Vi har nu følgende oplæg til den kliniske socialmedicin. Baggrundstæppet består af en flimrende kultur med evindelige omstillings- og præstationskrav, hvor det følgelig kniber med at opretholde stabile langsigtede perspektiver på det sociale liv. Sygerollen kommer her ind i biledet som et helle, der, hvis alternativerne er svære at få øje på, risikerer at udvikle sig til tyngdepunktet i den sociale identitet. Så snart »der går identitet« i sygerollen, opleves enhver anfægtelse som et veritabelt overgreb. Oplevelsen af at blive krænket »på identitetens vegne« forstærkes, fordi den selvbevidste, markedsorienterede forbruger også anfægtes i sin ret til med-indflydelse på at definere, hvordan de helbredsrelaterede problemer opfattes, løsningerne udformes, og diverse behov bliver imødekommet. Lad os herefter se nærmere på retlig-gørelsesproblemerne.

De juridiske rammer

Sagt lidt kynisk handler jura ikke om ret og rimeligt, men om at løfte bevisbyrder. Omsat til praksis indebærer dette, at retshandlingerne forvandles til tom teatertorden, hvis domspræmisserne ikke er tilpas klare. Og her befinder vi os, hvad angår helbredsforholdenes betydning for tildelingen af sociale ydelser i en ekstrem situation. Efter højesteretsdommen fra december 1999, hvorefter der i henhold til den gamle lovgivning blev tilkendt mellemste førtidspension til en borger uden påviselig sygdom, er det på det nærmeste blevet umuligt for »det offentlige« at løse bevisbyrdeproblemet. Hævder borgeren vedholdende: »Jeg vil gerne, men kan ikke« og demonstrerer det sidste i et passende afprøvningsforløb, er det ikke muligt at bevise noget andet, fordi det af logiske grunde ikke kan lade sig gøre at udelukke, at man engang med tiden finder en »kropsfejl«, som kan forklare det foreliggende klageudbud og funktionssvigt. Herefter har vi et ræsonnement, som følger denne melodi. Da kortene er lagt sådan tilrette, at man aldrig kan opnå sikkerhed for, at der ikke foreligger »klassisk invaliditet«, bør tvivlen komme borgeren til gode.

Anderledes udtrykt har den tiltagende domstolsindblanding medført, at lægernes andel af kagen er blevet reduceret til rene partsindlæg, fordi fagligheden er blevet hjemløs. Hvem skal afgøre, hvad der er rigtigt eller forkert under omstændigheder, hvor det ikke strider mod god erklæringsskik at begrunde sig ved hjælp af mere eller mindre luftige forsk-ningshypoteser uden diagnostisk specificitet, og der ej heller stilles krav om videnskabelig dokumentation for de mange dystre prognoser om det fremtidige funktionsniveau? Skal Retslægerådet mere på banen, og skal udtalelser fra denne kant tillægges større lødighed end, hvad lægekonsulenterne i kommunerne , De Sociale Nævn og Den Sociale Ankestyrelse når frem til?

Hvad så? Er der ingen veje ud af moradset? Den nye arbejdsevnemetode kan betragtes som et afsæt til at systematisere en dialog med borgeren om andre forhold af betydning for arbejdsevnen end helbredet. Håbet er her, at bestræbel-sen på at synliggøre de tilstedeværende resurser kan vende skuden, så borgeren bliver interesseret i at optimere funktionsevnen, fordi der er udsigt til en aktiv tilværelse som selvforsørgende lønmodtager. Det er selvfølgelig indtil videre et helt åbent spørgsmål, i hvor stor udstrækning det kan lade sig gøre at forvandle de sygdomsplagede, trætte, opgivende, lettere depressive og identitetsusikre medborgere til aktive ak-tører på det stressplagede og kaotiske arbejdsmarked.

Foreløbig må det være berettiget at standse op og konstatere, at den gamle magtmæssige asymmetri mellem borger og hjælpesystem er reduceret ganske betragteligt. Det er blevet meget lettere for borgerne at få medhold i en påstand om »ikke at kunne noget«. Samtidig kan de offentligt ansatte sagsbehandlere og andre professionelle konstatere, at vi lever i et samfund, hvor der efterhånden er langt mellem de ydmyge og smadrede, som finder sig i alt, fordi de ikke har kræfter til at løfte en anklagende pegefinger mod et eller andet i forbindelsen med den obligatoriske partshøring. Stadig flere møder med »klagepistolen« klar og en advokat i hånden. Indimellem er der heldigvis også rigtig mange, som vil noget, og er glade for systemets tilbud.

Lægekonsulenterne, markedsideologien og den kliniske socialmedicin

Sagsbehandlerne har brug for lægekonsulenten til at tydeliggøre det midlertidige og varige skånebehov. I de mange tilfælde, hvor der er enighed mellem borgeren, de involverede læger og forvaltningen om skånebehovets beskaffenhed og tidsrammen for stationaritet, er sagsbehandlingen gnidningsfri. Til gengæld opstår der problemer, hvis borgeren og systemet er uenige om, hvad pågældende kan og ikke kan og om, hvad der skal til for at hæve funktionsniveauet. I disse situationer optræder lægekonsulenten som sparringspartner for sagsbehandleren, som har brug for at få kortlagt og om muligt reduceret de barrierer, der står i vejen for en optimering af funktionsevnen. Der er tale om et tværfagligt samarbejde, som kredser om at udforme den - omstændighederne taget i betragtning - mest hensigtsmæssige og bæredygtige plan for det fremadrettede forløb. Afgørende er her ret så hyppigt, om det kan lade sig gøre at påvirke de faktorer, som bestemmer borgerens opfattelse af de helbredsrelaterede problemer. Uden at gå i dybden er det i denne sammenhæng tilstrækkeligt at fremhæve, at det kan være relevant at medinddrage mange forskellige forhold ved den sociale og eksistentielle situation og behandlingssystemet. Det siger næsten sig selv, at dialogen - under de skitserede omstændigheder - uundgåeligt er præget af en letvakt forurettelse fra borgerens side. Det kan næppe opleves som andet end krænkende, at nogen sætter spørgsmålstegn ved den opfattelse af helbredsproblemerne, som man selv spiller ud med. I disse tider, hvor varetænk-ningen er udbredt, og både politikkerne og brugerne i stigende grad opfatter socialforvaltningerne på linje med et supermarked, er krænkelsestilbøjeligheden blevet kraftigt forstærket. Det er derfor ikke mærkeligt, at det tværfaglige samarbejde mange steder i stigende omfang udelukkende finder sted i mundtlige fora.

Et alternativ til at bakse med alle de følsomme og besværlige problemer består i at slå til lyd for et bistandssystem, som ikke på nogen måde anfægter borgernes opfattelse af helbredsproblemernes betydning for funktionsevnen. Herefter kan man forvise den kliniske socialmedicin fra socialforvaltningerne ved at fyre lægekonsulenterne respektive beordre dem til udelukkende at fungere som erklæringsoversættere. Tanken er allerede på den politiske dagsorden. I faglige kredse er der også mange professionelle, som har den opfattelse, at sy-stemet bare skal formidle tilbud og for alt i verden ikke give sig i kast med overvejelser og tiltag, som på nogen måde anfægter borgernes opfattelse af helbredsproblemernes betydning for funktionsevnen. Herefter får vi et system, hvor socialfagligheden er reduceret til en enfoldig beskrivelse af, hvad borgeren præsterer i et afprøvningsforløb, og arbejdsevnemetoden får status af en garniture til den udslagsgivende fastlæggelse af funktionsevnen, som den erklæringsudstedende læge og patienten kan blive enige om. Misteltenen ved denne løsning handler om, hvordan man har tænkt sig at løse de problemer, der opstår i situationer, hvor der er uenighed om sygdommens betydning for funktionsevnen enten mellem de involverede kolleger eller mellem de erklæringsudstedende læger og patienten. Skal lægekonsulenterne i nævnene påtage sig de vurderinger af skånebehovet, som hidtil har ligget i hænderne på de kommunale lægekonsulenter?

Heldigvis findes der både politikere og fagfolk, som finder det uansvarligt og umoralsk at lade den markedsorienterede forbrugerisme helt besætte socialforvaltningerne. På dette område er prisen for det højt berømmede frie forbrugsvalg i hvert fald et kraftigt træk i retning af at forstærke de i forvejen ret så udtalte invaliderende træk ved hjælpesystemet. I en velfærdsstat domineret af en gensidigt forstærkende kombination af laissez faire-holdninger og en markedsideologi, som forvandler alt inklusive sociale relationer til en vare, besvares borgernes udspil om ikke at kunne ret meget naturligvis med en serviceminded accept. Herefter går der hurtigt processer i gang, som får den sociale identitet til at udkrystallisere sig omkring en kronisk sygerolle. I lyset af de intentioner, som ligger bag Lov om aktiv socialpolitik fra 1998 og den nye pensionslov, som trådte i kraft januar 2003, er dette næppe hensigtsmæssigt. Måske er der derfor alligevel håb for den kliniske socialmedicin, som tager udgangspunkt i, at »det gode liv«, hvis det overhovedet er muligt, indebærer selvforsørgelse, og at forsøg på at mobilisere skjulte kræfter og få nye livsperspektiver på banen gør det nødvendigt at forholde sig systematisk til et varieret udbud af modstande.

De gode gamle dage De moderne tider

Forskellig social status Større lighed

Patienten er et passivt objekt Patienten er en aktiv deltager

Patienten er ofte dramatiserende/aggraverende/appellerende Patienten er ofte nøgternog relevant bekymret

Lægens personlighed skal være tillidsskabende Patienten er kompetenceorienteret

Lægen er den vidende autoritet,der definerer problemerne Videntilnærmelse og krav om medindflydelse

Ingen pædagogisk ansvarlighed Bevidsthed om pædagogikkens nødvendighed

Det sociale samspil Den sociale identitet

Fysisk sygdom Begrænsninger Accept af det varige funktionstab

Fysisk sundhed Relativ optimering af funktionsevnen Bevidst integration af selvdestruktiv adfærd

Psykisk sygdom Egocentreret/fantasistyret Centreret om symptomerne

Psykisk sundhed Dialogorienteret/realistisk Centreret om arbejdet og det intime liv

Litteratur: