Lægemiddelindustrien og publikationspraksis

InteressekonfLikter: ingen

»Primum non nocere« - tillagt Hippocrates, ca. 460-390 før Kristus.

Glukagonlignende peptid 1 (GLP-1)-analoger aktiverer GLP-1-receptoren i pancreas og i mave-tarm-kanalen, hvilket øger insulinsekretionen, hæmmer glukagonsekretionen og reducerer den gastrointestinale motilitet [1, 2]. Det er herved muligt at opnå et fald i glykeret hæmoglobin på 1-1,5% og et vægttab på 3-4 kg ved behandling over længere tid, idet der dog forekommer varierende grader af dyspepsi [1, 2]. Man ved ikke sikkert, om der er nogen direkte sammenhæng mellem graden af vægttab og graden af dyspepsi, ligesom det er uklart, hvorledes (latent) diabetisk gastroparese eller anden gastrointestinal dysfunktion påvirkes. Der er formentlig ikke nogen direkte virkning på insulinfølsomheden [3], hvorimod der muligvis kan være gunstige virkninger på hjerte-kar-funktionen og niveauet i det centrale nervesystem [1, 2]. Der foreligger ikke klare data om hard end points, såsom død, kardiovaskulær sygdom og cancer. GLP-1-analoger/mimetica har i stort omfang vundet indpas på det danske marked, hvor Byetta, Januvia og ikke mindst Victoza markedsføres. I en helt ny rekommandation anføres GLP-1-analoger/mimetica på linje med en række andre antidiabetika som andetvalg efter metformin ved type 2-diabetes [4].

I lighed med andre nyere antidiabetika som cannabinoidreceptorblokkere, glitazoner og insulinanaloger har der været rejst bekymring om alvorlige bivirkninger. En netop offentliggjort artikel i Gastroenterology viser, at hyppigheden af pankreatitis er øget med en faktor > 6, og hyppigheden af pancreascancer er øget med en faktor 2-3 hos brugere af Byetta og Januvia sammenlignet med hos brugere af en række andre antidiabetika [5]. Opgørelsen er baseret på indberetninger til den amerikanske US Food and Drug Administration i perioden 2004-2009. Resultatet understøttes af dyreeksperimentelle studier, der viser øget forekomst af metaplasi og pankreatitis, hvilket formentlig øger risikoen for pancreascancer. Resultaterne er dog på en række områder tvivlsomme og på ingen måde endegyldige. Der er mulighed for en række fejlkilder, f.eks. at de, der fik præparatet, i forvejen havde en øget risiko for bivirkninger eller at de, der fik præparatet, var mere tilbøjelige til at indrapportere bivirkninger. Der er således ubetinget behov for en lege artis epidemiologisk undersøgelse, f.eks. baseret på registre med eksponeringsdata fra receptdatabaser og tilfælde af kræft fra Cancerregisteret. Indtil disse data foreligger, er vi henvist til at afveje et muligt vægttab over for en høj behandlingspris og hyppig forekomst af dyspepsi og herudover tage højde for ukendte langtidseffekter, der både kan inkludere gavnlige virkninger og en risiko for øget forekomst af pankreatitis og cancer, der måske accelererer over tid.

Som det fremgår af en reportage i BMJ [6] har forløbet ved publikationen af artiklen i Gastroenterology været kaotisk. Såvel Novo Nordisk som MSD har, med henvisning til at man alene ønsker det bedste for patienterne, søgt at hindre publikationen, efter at artiklen var accepteret af editorial board og tilgængelig på internettet. Dette har medført, at artiklen i en periode var trukket tilbage, og at den version, der endelig blev publiceret, var ændret radikalt i forhold til den oprindelige. Denne uegennyttige omsorg for patienterne er naturligvis på papiret rørende, men det er, uanset bevæggrunden, bekymrende, at lægemiddelindustrien således direkte påvirker peer-review-processen og er bestemmende for, hvad der publiceres.

Tilbage står to spørgsmål: Vil det være klogt at udvise tilbageholdenhed med hensyn til ordination af GLP-1-analoger/mimetica hos patienter med en vis forventet restlevetid, indtil vi ved mere om bivirkningsprofilen og risikoen for cancer? Og skal vi passivt affinde os med, at lægemiddelindustrien optræder som »videnskabelige« interessenter, der dikterer videnskabelig publikationspraksis?