Lægemiddelstyrelsens nonchalante holdning til kræftmedicin og interessekonflikter

Lægemiddelstyrelsen mener, at vi i bedste fald skulle have misforstået deres udsagn om, at levetid er irrelevant, når vi taler om kræftlægemidler [1]. Vi citerer chefen for medicinsk evaluering og biostatistik Nikolai Brun fra artiklen i Ugeskrift for Læger, som vor kronik tog udgangspunkt i: »For langt størstedelen af de nye cancermidler er overall survival ikke et relevant end point at måle på« [2]. Lægemiddelstyrelsen ser i deres svar ud til at have modereret deres holdning som følge af vor kritik: »Lægemiddelstyrelsen står ved udtalelsen om, at »overall survival« ikke er det mest relevante mål i en udviklingsmæssig sammenhæng for nye cancerlægemidler« [1]. Vi mener, at de fleste kræftpatienter vil være uenige også i Lægemiddelstyrelsens nye udmelding.

»Progression free survival er absolut også et mål for levetid«, understreger Lægemiddelstyrelsen i deres svar til os [1]. Det er det ikke. Der er mange situationer, hvor dette gælder: Jo højere dosis, jo længere progressionsfri overlevelse, men også flere døde! Desuden er der bias ved vurdering af progressionsfri overlevelse, hvilket der ikke er, når man tæller de døde [3, 4]. Når Lægemiddelstyrelsen anfører, at kræftlægemidler godkendt i et accelereret forløb næsten altid afkræves postmarketingstudier, tyder det på, at man ikke har forstået det studie i BMJ, som Nikolai Brun oprindeligt kritiserede [2]. Det viste netop, at disse krævede forsøg ofte aldrig bliver lavet, hvilket er en væsentlig del af problemet.

Når det gælder interessekonflikter for medarbejdere i Lægemiddelstyrelsen, såsom aktieejerskab i medicinalfirmaer og behandling af sager af betydning for medicinalfirmaer, som man for nylig har været ansat i, er det interessant at sammenligne Lægemiddelstyrelsens opfattelse med regelsættet i den etikhåndbog, som deres svenske søsterorganisation, Läkemedelsverket publicerede i 2015:

»For at undgå, at situationer med interessekonflikter opstår, og for at opretholde befolkningens tillid til Läkemedelsverket, anbefales det desuden, at alle, som ansættes, ikke ejer aktier eller andre aktierelaterede finansielle instrumenter i virksomheder, som kan påvirkes af Läkemedelsverkets virksomhed (…) Feltet, som omhandler ejerskab af finansielle instrumenter i deklarationen af interessekonflikter, skal således i bedste fald være tomt. Det er særlig vigtigt, at chefer og øvrige ansatte, som deltager i behandlingen af enkeltsager, ikke har finansielle instrumenter inden for de brancher, som er berørte af vor virksomhed. Den, som ved ansættelsen har finansielle instrumenter i de brancher, som er berørte, bør sælge dem så hurtigt som muligt«. Dette kan aftales »efter eventuelt samråd med chefjuristen« [5].

Läkemedelsverket anfører ud over hensynet til befolkningens tillid to væsentlige grunde til, at aktieejerskab generelt ikke accepteres. For det første giver aktierne selvsagt økonomiske interesser i udfaldet af myndighedens sagsbehandling. For det andet kan man i forbindelse med sit arbejde få adgang til informationer, som offentligheden ikke har, hvilket giver risiko for insiderhandel [5].

Man kunne med fordel have samme krav i Danmark. Men f.eks. den danske chefjurist i Lægemiddelstyrelsen deklarerer selv at have aktier. Vi kan oplyse, at i alt ti ledende medarbejdere i november deklarerede at have væsentlige interessekonflikter, hovedsageligt i form af enten ansættelse i medicinalindustrien inden for de seneste fem år, aktieposter, eller begge dele, f.eks. fire af fem ledere i afdelingen for lægemiddelsikkerhed, men også i afdelinger for inspektion samt kontrol med kliniske lægemiddelforsøg. Det ser ikke pænt ud, at interessekonflikter er så udbredte i Lægemiddelstyrelsens øverste lag, og risikoen for, at det påvirker myndighedens tankegang, er betydelig.

Som i Danmark skal man i Sverige i deklarere sine tidligere ansættelser i firmaer, som omfattes af myndighedens virksomhed [4]. Men mens problemet i Danmark regnes for løst med deklarationen – det ser endda ud til, at Lægemiddelstyrelsen opfatter interessekonflikten som en meriterende kvalifikation [1] – er konsekvenserne i Sverige helt anderledes: »Hvis tjenestemanden tidligere har været ansat i et lægemiddelfirma, bør tjenestemanden i en vis periode ikke arbejde med sager, der har kobling til firmaet, eller produkter, som firmaet tidligere har arbejdet med, eller som konkurrerer med disse (…) Som tommelfingerregel kan det siges, at den ansatte i det første år overhovedet ikke skal arbejde med spørgsmål, som har kobling til den tidligere arbejdsgiver, og at nogen form for arbejde med produkter, som den ansatte arbejdede med hos den tidligere arbejdsgiver, ikke skal udføres i de første fem år« [5].

I modsætning hertil mener Lægemiddelstyrelsen, at det f.eks. er helt uproblematisk at sætte en ledende medarbejder, der umiddelbart forinden har været ansat i en lederstilling hos Lundbeck, til at forestå arbejdet med bedømmelse af et systematisk review, der stiller ubehagelige spørgsmål ved SSRI-præparaterne [6]. Vi kan også oplyse, at det i hverken Sverige, Frankrig eller Tyskland har været nødvendigt at hente direktørerne for lægemiddelmyndighederne direkte fra lægemiddelindustrien.

Lægemiddelstyrelsen afkræver os dokumentation for, at et opioidpræparat, som de selv netop har skærpet kravene til udskrivning for som følge af et kritisk program i DR TV, ofte er afhængighedsskabende. Men det var netop den erkendelse, der førte til deres egen skærpelse. Dette udstiller, at Lægemiddelstyrelsen deler industriens opfattelse af omvendt bevisbyrde, når det gælder skadevirkninger af lægemidler [2]. Hvis et firma ønsker at markedsføre et præparat med den utrolige påstand, at det ikke har velkendte, forventelige skadevirkninger, skal man ikke kræve dokumentation for det modsatte fra uafhængige forskere. Man skal fra begyndelsen kræve solid dokumentation fra firmaet for, at de forventelige skadevirkninger ikke er til stede. Dette har Lægemiddelstyrelsen ikke forstået og gentagne gange svigtet at gøre.

Lægemiddelstyrelsen anfører, at vi »angriber navngivne medarbejdere«, eller endda »mistænkeliggør navngivne medarbejdere alene ved, at de tidligere har arbejdet i lægemiddelindustrien«. Det er ikke korrekt. Vi angriber ledende medarbejderes offentligt udtalte holdninger som repræsentanter for Lægemiddelstyrelsen og problematiserer offentligt tilgængelige oplysninger om medarbejderes samtidige deklarerede interessekonflikter, som også Lægemiddelstyrelsen selv henviser til [1]. Vi problematiserer en usund sammenblanding af interesser i Lægemiddelstyrelsen og illustrerer dette med konkrete eksempler på udtalelser, der rejser mistanke om, at man har taget sit tankegods fra industrien med ind i en myndighed, der skulle være uvildig. Den nuværende praksis har allerede skadet offentlighedens tiltro til Lægemiddelstyrelsen, men styrelsen fortsætter med at lade som ingenting.

Referencer

1. Senderovitz T, Cold J, Brun N et al. Svar fra Lægemiddelstyrelsen. Ugeskr Læger 2017;179:2338-9.

2. Bundgaard B. Arven efter Hippokrates smuldrer. Ugeskr Læger 2017;24:2080-4.

3. Booth CM, Eisenhauer EA. Progression-free survival: meaningful or simply measurable? J Clin Oncol 2012;30:1030-3.

4. Prasad V, Kim C, Burotto M et al. The strength of association between surrogate end points and survival in oncology: a systematic review of trial level meta-analyses. JAMA Int Med 2015;175:1389-98.

5. Svenblad S, Magnusson C. Etikhandbok. Läkemedelsverket, 2015.

6. Lægemiddelstyrelsen: Vurdering af dansk metaanalyse af antidepressiv medicin. 21. juni 2017.