Laparoskopisk colonkirurgi - skal, skal ikke?

Professor Jakob Rosenberg har i en leder om laparoskopisk colonkirurgi i Ugeskriftet (2005;167:2857) konkluderet, at »de foreløbige resultater har understreget, at laparoskopisk operation ikke er dårligere end åben kirurgi«, og at man således kan tilbyde laparoskopisk colonresektion, såfremt teknikken beherskes. Om end minimalt invasiv kirurgi utvivlsomt fremover vil finde sin plads i de multimodale bestræbelser på at opnå den »smerte- og risikofri operation«, har de senere års forskning klart vist, at enkeltfaktorintervention ofte har relativt begrænset indflydelse på det kirurgiske resultat eller har indbyggede problemstillinger, såsom bivirkninger eller omkostninger, der må løses. Når det drejer sig om laparoskopisk colonkirurgi, er det nødvendigt med et noget mere nuanceret synspunkt, end hvad der anføres i lederen: For det første er den tilgængelige litteratur i de mange randomiserede undersøgelser [1] ikke konklusiv, hvad angår betydende fordele ved laparoskopisk versus åben teknik, og med hospitaliseringstider, som er 2-4 dage længere, end hvad der kan opnås blot ved at revidere almindelige behandlingsregimener efter principperne inden for accelererede operationsforløb [2]. I lederen anføres det, at laparoskopisk kolorektal kirurgi ikke »nødvendiggør formaliseret oplæring i samme grad som ved andre laparoskopiske indgreb«, hvilket må være en misforståelse, idet der blandt trænede laparoskopiske kolorektalkirurger er enighed om, at oplæringskurven er i størrelsesorden 50-60 operationer [3]. Endvidere mangler der helt en diskus-sion af de økonomiske aspekter, som jo betinges af den kirurgiske ekspertise (oplæringskurven) samt justering af perioperative behandlingsprincipper med henblik på kortere hospitalisering, færre medicinske komplikationer og reduceret rekonvalescens [2], idet omkostningerne ved den laparoskopiske procedure ellers er den samme eller øget [4]. Endelig skal det anføres, at der i den eneste eksisterende patient- og observerblindede randomiserede undersøgelse, hvori man sammenlignede den funktionelle rehabilitering af mange organfunktioner samt hospitaliseringstid og genindlæggelse, ikke kunne påvises signifikante forskelle mellem de to operationsteknikker, når de blev udført i et accelereret regi [5]. Disse fund understreger, at de perioperative behandlingsprincipper har en væsentlig betydning, hvilket ikke har været tilgodeset i tidligere randomiserede studier til sammenligning af de to operationsteknikker [1].

Sammenfattende kan det derfor siges, at der ikke i den videnskabelige litteratur er belæg for at anbefale udbredt anvendelse af laparoskopisk colonkirurgi, men at dette behandlingsprincip naturligvis bør videreudvikles og afprøves under forudsætning af valide arbejdshypoteser, og af at afdelingen i forvejen har dokumenteret en nedsættelse af liggetiden til 3-4 dage ved åben kirurgi. Fremtiden for den laparoskopiske colonkirurgi må utvivlsomt ligge i en tæt integration med principperne for accelererede operationsforløb og formentlig med tillæg af forbedret farmakologisk modifikation af stressreaktionen og smertebehandlingen [2]. En mere generel anvendelse af laparoskopisk colonkirurgi vil i øjeblikket ikke være rimelig, ovenstående forhold taget i betragtning.

SVAR