Loven om tvang i psykiatrien er svær at omsætte i praksis

Den 1. juni 2015 blev en ny revision af lov om anvendelse af tvang i psykiatrien indført. Med lovens §3 stk. 4 er det blevet skærpet, at der i indlæggelsessamtalen skal være fokus på patientens tilkendegivelser og præferencer:

»Stk. 4. I forbindelse med indlæggelsessamtalen skal patienten høres om eventuelle tilkendegivelser af præferencer i forhold til behandlingen, herunder hvis anvendelse af tvang kommer på tale. […]

Stk. 5. Patientens eventuelle forhåndstilkendegivelser vedrørende dennes behandling under indlæggelse, herunder behandling uden samtykke, skal fremgå af patientjournalen og i videst muligt omfang inddrages i behandlingsplanen.«

Der er her tale om meget brede og åbne formuleringer vedrørende »præferencer i forhold til behandlingen«, hvor behandling uden samtykke udgør et lille hjørne. Man kan forestille sig, at der vil være stor variation i, hvad den enkelte patient foretrækker med hensyn til evt. medikamentel behandling, herunder præparater og dosis, terapi, hvilket afsnit man foretrækker at blive indlagt på, hvad foretrækkes ved angst og uro – beroligende musik, kugledyne, massage, fysisk aktivitet, chili/isterninger, samtale med personale, ophold i sanserum eller noget helt syvende.

I praksis kan det være en udfordring at afgrænse, hvornår og hvordan man på en adækvat måde har afdækket patientens præferencer i forhold til behandlingen. I denne kronik er vi optaget af præferencer og forhåndstilkendegivelser i forhold til behandling uden samtykke, idet de nye formuleringer i praksis betyder, at vi i psykiatrien nu ved indlæggelse af patienter er forpligtet til at spørge enhver patient om hvilken type af tvang de ville foretrække, hvis det skulle blive nødvendigt.

Lovgivers intention?

En af bevæggrundene for lovændringen har været ønsket om at gøre brug af forhåndstilkendegivelser, eller de såkaldte psykiatritestamenter, mere forpligtende for sundhedspersonale. Hensigten er således at øge patienternes inddragelse i egen behandling og at sikre størst mulig indflydelse på eget behandlingsforløb, dog uden at der hermed blev tale om en ny materiel patientrettighed [1].

Lovgivers ønske om at fremme hensynet til patienten og dennes selvbestemmelse er desuden formuleret i lovens formålsparagraf 2,

stk. 3. »Patienten skal under hensyntagen til formålet med indlæggelsen og den enkeltes tilstand have mulighed for i videst muligt omfang selv at træffe beslutninger« og

stk. 4. »Der skal tages størst muligt hensyn til den enkelte patients livssyn og kulturelle baggrund.«

Gode hensigter, men implikationer for alliancen

I psykiatrien er alliancen med patienten altafgørende for et godt resultat. Uden denne er diagnostik og behandling ofte yderst vanskeliggjort. At få et fyldestgørende og retvisende billede af patientens psykiske tilstand og dermed stille mere end blot en tentativ diagnose forudsætter, at patienten har tillid til lægen og føler sig tryg nok til at fortælle om sine forhold og symptomer.

Hos en patient, der tidligere har været udsat for tvang, eller en patient hvor man forudser, at tvang kan blive nødvendig, er det ofte oplagt, at det vil gavne både alliancen og patientens autonomi at spørge ind til patientens præferencer med hensyn til tvang. Herved kan vi få belyst, hvad der efter patientens mening kan forebygge, at en situation bliver så tilspidset, at tvang bliver påkrævet. Dette understøttes også af reglerne om systematiske eftersamtaler efter tvangsanvendelse [2].

Vi mener dog også at kunne se situationer, hvor de nye lovregler om forhåndstilkendegivelse om præferencer ved eventuel tvangsanvendelse kan have en utilsigtet effekt for patienterne. Man kan forestille sig situationer, hvor lovændringen vil betyde et knæk for behandlingsalliancen, eller situationer, hvor tvang bliver nødvendigt, hvor det ellers kunne være undgået. Man kan som eksempel tage patienten uden tidligere indlæggelser, som kan blive skræmt ved automatisk oplysning om muligheden for tvang og derfor takker nej til indlæggelse. Man kan ligeledes forestille sig en initialt frivillig indlæggelse af akut dårlig og forpint patient med selvmordstanker eller en stofudløst psykose, hvor forpligtelsen til at spørge ind til præferencer i forhold til eventuel tvangsanvendelse kan få ønsket om indlæggelse til at forsvinde. Ved selvmordstruede og akut psykotiske patienter kan det være uforsvarligt at undlade indlæggelse, eventuelt mod patientens vilje. Man kan således forestille sig, at de gode intentioner medfører uheldige forløb, eventuelt ligefrem mere tvang.

Desuden er det i loven anført at:

»Er det på grund af patientens tilstand efter en lægefaglig vurdering ikke muligt at indhente en sådan forhåndstilkendegivelse af præferencer ved indlæggelsen, skal det ske snarest muligt herefter.« (§3 stk. 6).

90% af alle indlæggelser i psykiatrien er akutte, og vi møder patienterne på det tidspunkt i deres sygdomsforløb, hvor de har det allersværest og formentlig er allermindst indstillede på at forholde sig til en hypotetisk mulighed for tvang i løbet af indlæggelsen. I den akutte praksis vil der formentlig være en stor andel af patienterne, hvor den lægefaglige vurdering vil være, at præferencer ikke kan indhentes ved indlæggelsen.

Sammenfatning

Intentionerne bag lovændringerne er utvivlsomt gode, og det vidner om et stærkt politisk fokus på selvbestemmelse og inddragelse og på nedbringelse af tvang i psykiatrien.

De gode intentioner kan imidlertid, som ovenstående eksempler illustrerer, have utilsigtede konsekvenser for en stor gruppe patienter. I praksis vil en betydelig del af patienterne formentlig blive vurderet til at være for dårlige til, at de kan komme med en forhåndstilkendegivelse på indlæggelsestidspunktet. Men lovgiver har næppe ment, at den mulighed, som loven rummer for at udsætte indhentning af forhåndstilkendegivelse, skulle blive reglen snarere end undtagelsen.

Det er, heldigvis, kun en mindre del af de patienter, der indlægges i psykiatrien, som udsættes for tvang (20-22%) [3]. Det giver anledning til at overveje, om det for at optimere forløbene for denne gruppe er hensigtsmæssigt, at hele patientpopulationen skal afklare præferencer i forhold til en eventuel, hypotetisk og ikke særlig sandsynlig situation med tvangsanvendelse?

Den ulige magtrelation, der i princippet altid er til stede i mødet mellem patient, læge og psykiatrilov, bliver selvsagt hverken mere eller mindre af, hvorvidt specifikke former for tvang italesættes eksplicit. Men, håndteringen af denne magtrelation bør ske i en hårfin balance og individuel hensyntagen til alliancen med den enkelte patient.

Men en ting er, at arbejdet med at afdække patienternes præferencer kan give lavpraktiske udfordringer for sundhedsprofessionelle; langt vigtigere er det, hvordan det opleves af patienterne? Så vidt vides, er der endnu ikke lavet undersøgelser af patienternes syn på og oplevelser i forbindelse med indhentning af forhåndstilkendegivelser. Er det meningsfuldt, og er de glade for det? Eller opleves det intimiderende eller skræmmende? Et sådant studie ville ligge fint i tråd med lovgivers fokus på inddragelse og brugerperspektiver.