Lumbalpunktur 1

Tak til Kamaran Shorsh & Michael N. Binzer for gennemgangen af proceduren ved lumbalpunktur [1]. Vi vil gerne diskutere nytten af oftalmoskopi i denne kontekst.

Det anføres, at der altid skal foretages oftalmoskopi forud for lumbalpunktur. Vi er uenige, i det mindste hvad angår

patienter mistænkt for akut bakteriel meningitis (ABM). Ræsonnementet bag oftalmoskopi hos disse patienter er som følger: a) Oftalmoskopi kan påvise papilødem. b) Papilødem er udtryk for forhøjet intrakranielt tryk (ICP). c) Forhøjet ICP kontraindicerer lumbalpunktur på grund af risiko for inkarceration ved fremkaldelse af en trykgradient mellem lumbal- og intrakranielrummet.

Ad a) ABM er en livstruende tilstand med behov for hurtig diagnostik og behandling. Oftalmoskopi er vanskelig, især som akut procedure hos en urolig patient. Mydriatika må anses for kontraindiceret til at bedre overblikket hos patienter mistænkt for ABM, da monitorering af pupilforholdene umuliggøres længe efter oftalmoskopien. Sandsynligheden for, at modtagende læge kan foretage sufficient oftalmoskopi hos en patient mistænkt for ABM, må derfor anses for lav. Tilkald af øjenlæge vil yderligere forsinke proceduren.

Ad b) Patienter med ABM kan have forhøjet ICP uden samtidigt papilødem. Forekomsten af papilødem ved ABM angives til 3,4% [2]; i samme opgørelse var åbningstrykket ved lumbalpunktur forhøjet hos 82%, og det var ens hos patienter med og uden papilødem. Disse resultater antyder lav sensitivitet af papilødem som markør for forhøjet ICP ved ABM.

Ad c) Som anført ovenfor har størstedelen af patienter med ABM forhøjet ICP målt ved lumbalpunktur. Vi mener, at mistanke om forhøjet ICP ikke i sig selv kontraindicerer lumbalpunktur hos disse patienter, og selv i tilfælde af papilødem eller rumopfyldende intrakraniel proces må det anses for kontroversielt, om lumbalpunktur fremkalder inkarceration. I Lubics opgørelse af 401 patienter med intrakranielle processer, hvoraf 18,5% havde en proces i fossa posterior og 32% papilødem, blev én patient comatøs 12 timer efter proceduren [3]. Tilsvarende fandt Korein en forekomst af mulige komplikationer til (dvs. alle tilfælde af klinisk forværring inden for 48 timer efter) lumbalpunktur på 1,4% hos 70 patienter med papilødem og 11,9% hos 59 patienter uden papilødem, men med forhøjet åbningstryk [4].

Vi anser oftalmoskopi for at være obsolet forud for lumbalpunktur, i hvert fald hos patienter mistænkt for ABM. Derimod vil vi advokere for, at man sikrer sig, at patienten er respiratorisk og cirkulatorisk stabil(iseret) efter ABC-princippet inden lumbalpunktur. Lejring i sammenkrummet sideleje evt. under flere personalemedlemmers faste hænder er en belastning for den instabile patient, og der er risiko for, at klinisk forværring optræder, men ikke bemærkes, mens der foretages lumbalpunktur.