Mandlig omskæring - et evidensbaseret forebyggelsestiltag

Der er et akut globalt behov for en intensiveret indsats mod hiv-smitte kombineret med nye forebyggelsesstrategier. Hver dag smittes 6.800 personer, hvoraf to tredjedele bor i Afrika syd for Sahara [1]. Mandlig omskæring (MO) er det eneste middel, som i randomiserede, kontrollerede studier (RKS) er påvist at kunne reducere seksuel overførelse af hiv. På denne baggrund synes Meyrowitsch et al [2] at være overmåde påpasselige, når de skriver, at »afstanden fra forskning til forebyggelsesprogram virker bekymrende kort«. Hypotesen om, at MO beskytter mod hiv-infektion, blev fremsat allerede i 1986 og er efterfølgende blevet understøttet af resultaterne af adskillige observationelle studier, inden den blev bekræftet i tre RKS i 2005-2006 [3].

Da det første RKS i Sydafrika blev stoppet før tid i 2005, fordi det var uetisk at fortsætte studiet uden at tilbyde omskæring til mænd i kontrolarmen, gennemførte FN's særprogram til bekæmpelse af hiv og aids (UNAIDS) 1st UN Workplan for Male Circumcision. Syv forberedende møder i det sydlige Afrika samlede og engagerede regionale partnere og interessenter, så da de to resterende RKS blev stoppet i december 2006, var WHO og UNAIDS i stand til hurtigt samle et internationalt panel af eksperter inden for forskning, infektionsepidemiologi og folkesundhedsvidenskab for at tage stilling til de programmatiske konsekvenser [4]. 2nd UN Workplan for Male Circumcision støtter nu enkeltlande i at sikre, at MO-programmer indføres sikkert, under kvalitetskontrol og med respekt for menneskerettigheder, samt at man samtidig understreger den kun delvist beskyttende effekt af MO og det fortsatte behov for sikre seksualvaner.

I de tre RKS [5] fandt man kun let øget risikoadfærd efter omskæring, men den virkelige verden kan meget vel adskille sig fra studierne, idet mændene nu er klar over, at indgrebet har en beskyttende effekt. Selv om man med matematisk modellering har påvist, at effekten af risikokompensation vil være lille, selv hvis både nyligt og tidligere omskårne mænd holder op med at bruge kondom, foregår der nu tæt monitorering og evaluering af de iværksatte MO-programmer omkring de tre steder, hvor studierne fandt sted. Meyrowitsch et al kalder det et »folkesundhedseksperiment, som vil inkludere millioner af forsøgspersoner«. Snarere end at være et eksperiment må man sige, at MO-programmer er et evidensbaseret forebyggelsestiltag med henblik på at reducere effekten af hiv i Afrika syd for Sahara.