Mentalisering

Begrebet »mentalisering« har vundet indpas i psykiatrien gennem de seneste år, også i Danmark. Med udviklingen af mentaliseringsbegrebet er etableret en ny teoretisk ramme, som integrerer nyere teorier og forskning inden for udviklingspsykologien, neurovidenskaben og teorier om psykopatologi. Grundlæggende drejer »mentalisering« sig om at kunne forstå og fortolke egne og andres hensigter og handlinger som meningsfulde udtryk for indre liv. Gennem mentalisering forsøger vi ud fra det, vi erfarer, at tillægge andre følelser, tanker og intentio-ner - og ud fra dette forsøger vi også at give vore egne reak-tioner og følelser mening. En sådan fortolkning af mentale tilstande er altid upræcis og afhængig af en række individuelle og sociale forhold. Mentaliseringsevnen er således forskellig og udvikles gennem livet. Evnen kan sættes ud af kraft under pres og er ligeledes afhængig af følelsesmæssige og sociale sammenhænge. I dagligdagen må mentalisering ses som afgørende for etablering af nære relationer og kan forstås som en social og kognitiv evne, der gør det muligt at danne sammenhængende sociale grupper. God mentaliseringskompetence er på den måde grundlag for at opretholde orienteringen i en kompleks social verden. Denne evne til at forstå både sine egne og andres følelser har desuden vist sig at være af stor betydning for affektregulering og dermed for udvikling af psykopatologi. Mentaliseringsbegrebet er nært beslægtet med andre begreber: empati, selvrefleksion, mindfullnes, emotionel intelligens m.v. Det særlige er imidlertid, at begrebet omfatter såvel et selvreflekterende som et mellemmenneskeligt element, ligesom det medtænker sammenhængen mellem krop og psyke.

Tæt tilknytning til terapeutisk praksis

Begrebet er teoritungt, videnskabeligt funderet og udviklet i tæt tilknytning til en terapeutisk praksis. Især er det psykiateren Anthony Bateman og psykologen Peter Fonagy (London) [1], som med en række publikationer og bøger har været medvirkende til at undersøge og udvikle mentaliseringsbegrebet og en associeret terapeutisk praksis - den såkaldte mentaliseringsbaserede terapi (MBT). I det nordiske sprogområde er det først og fremmest psykiaterne Finn Skårderud [2] og Sigmund Karterud (Oslo), som har været medvirkende til at skærpe interessen for og at anvendeliggøre mentalisering i behandling. Nogle andre væsentlige artikler om emnet findes på dansk [3, 4].

Den britiske psykiater Jon Bowlby grundlagde for årtier siden tilknytningsteorien, som danner en basis for forståelsen af mentalisering. I tilknytningsteorien beskrives menneskets biologiske behov for at søge sikker tilknytning til andre mennesker. Tilknytningen er medvirkende til at udvikle neuropsykologiske funktioner, som især er relateret til udvikling af hjernens præfrontale cortex i korrespondance med flere kortikale systemer. Disse funktionelle forbindelser opbygges gennem en sikker tilknytning, hvor kvaliteten af de tidlige relationer spiller en afgørende rolle. De tidlige relationer til tilknytningspersoner er grundlæggende for at forstå og observere andre og sig selv via andre.

Psykisk ekvivalens og pseudomentalisering

Psykopatologi er forbundet med en manglende eller svigtende evne til at fortolke sig selv korrekt, hvilket igen er snævert forbundet med evnen til at regulere affekt.

I teoridannelsen omkring mentaliseringsbegrebet fokuseres især på to former for mentaliseringssvigt : »psykisk ækvivalens« og »pseudomentalisering«.

Psykisk ekvivalens beskriver en brist i symboliseringen, således at indre og ydre realiteter bliver det samme; »som om« bliver til »er«. Den personlighedsforstyrrede vil fx kunne tolke en aflyst terapitid som, at terapeutens interesse for hende er ophørt.

Pseudomentaliseringen beskriver en mental tilstand, hvor der ingen forbindelse er mellem den indre verden og den ydre realitet. Patienten undgår fx at mærke svære følelser i terapien her og nu; i stedet forklarer hun som så ofte før: »Når det går galt for mig, skyldes det, at jeg igennem hele opvæksten er blevet skældt ud!« Begge de nævnte tankeformer er naturlige elementer i børns udvikling, hvor de er forbundet med leg og kreativitet og udviklingen af evnen til at håndtere og regulere såvel den ydre som den indre verden. Når der er tale om svigtende mentalisering, er disse fænomener imidlertid ikke forbundet med fantasifuld kreativitet og udvikling men er uhensigtsmæssige fejlfortolkninger, der hæmmer muligheden for at forstå og blive forstået og for at regulere affekt.

»To have mind in mind«

Mentaliseringssvigt er først og fremmest blevet beskrevet hos patienter med borderline-personlighedsforstyrrelse, som har vanskeligt ved at indgå i relation til andre og problemer med impulsivitet og regulering af emotioner. Bateman og Fonagy har især skabt opmærksomhed vedr. behandling af denne patientgruppe, efter at de i et randomiseret, kontrolleret studie kunne vise, at 18 måneders mentaliseringsbaseret behandling i dagafdeling havde klart bedre effekt end treatment as usual. Yderligere bedring kunne påvises ved en efterundersøgelse halvandet år efter [5]. Behandlingen bestod både af individuel og gruppeterapi og psykoedukation tidligt i behandlingen. I MBT er det et grundlæggende princip, at behandleren sammen med patienten har opmærksomhed på sindstilstande og affekter, der udspiller sig både her og nu og der og da: »Hvorfor tror du, at han reagerede, som han gjorde, da han blev vred?« »Fortæl om, hvad du tænker om det, jeg sagde«, kan terapeuten fx spørge og intervenere. Igennem terapiens proces er forventningen, at patienten bliver bedre til at se de andre indefra og til at se sig selv udefra: To have mind in mind!

Den mentaliseringsbaserede behandling har, som anført, primært haft sin plads i behandling af patienter med personlighedsforstyrrelse af borderline-type. Der er imidlertid nu også internationalt fokus på at anvende tilsvarende principper inden for spiseforstyrrelsesområdet, ved PTSD, depression, selvmutilation og ved andre personlighedsforstyrrelser.

Mange af de kendte psykoterapiformer, vi allerede anvender, må formodes at fremme evnen til mentalisering ved at hjælpe til at forstå og til at forandre fastlåste mønstre i selvforståelsen og til at blive bedre til at regulere affekt. Så det, MBT vil kunne tilføje, er først og fremmest at etablere et fælles fokus og en helhedsmodel for væsentlige sider af det, der udvikler sig, både kognitivt og emotionelt ved terapier af både analytisk, kognitiv og systemisk art. MBT har et dynamisk udgangspunkt med et her-og-nu-fokus på relationen mellem patient og terapeut. På en ikkedømmende måde arbejdes der i terapien på at øge tolerancen for alternative perspektiver af den subjektive oplevelsesmåde, så patienten bliver bedre til at møde andre og regulere egne følelser.

Karterud/Skårderud har beskrevet det, der foregår, ved mentalisering som analogt med processen i filmen »De andres liv«. Filmen handler som bekendt om en S tasi-agent fra det tidligere DDR, som overvåger et par på mistanke om, at de undergraver regimet. Agenten lever sig efterhånden ind i parrets liv og begynder at forstå nye nuancer - og gradvist ændrer hans holdninger og følelser sig. Hans perspektiv skifter fra blot at være iagttagerens til at forstå deres liv i deres eget perspektiv. Han forandres og forlader sin fjendtlige, para-noidt prægede position i en retning, så han slutteligt beskytter parret i stedet for at betragte dem som skadevoldende fjender.

Når det fremmede ses og forsøges forstået indefra på en ny måde, og man ser sig selv udefra, kan det ændre forståelsen for følelser og relationer. Etikken heri er ikke uvæsentlig, idet skråsikkerhed og fordomme om, hvad der er grundlaget for andres handlinger, som regel udelukkende fremmer mistro og intolerance over for de andre og det, der føles fremmed.