I sit indlæg [1] påstår Lars Kristian Munck (LKM) meget bastant og utvetydigt, at mesalazin er uden klinisk effekt ved Crohns sygdom, at mesalazin bør seponeres hos patienter, som fortsat er i behandling, og at lægen skal gøre sig klar til at forsvare, hvorfor vedkommende gennem år har ordineret denne uvirksomme medicin til patienterne. Baggrunden for disse udmeldinger er en metaanalyse af Hanauer & Strömberg [2]. Vi mener, det er for vidtgående af LKM at drage disse konklusioner, når metaanalysen netop »confirms that Pentasa 4 g/day is superior to placebo« [2].
I metaanalysen indgår der tre randomiserede kliniske undersøgelser (RCT), hvoraf de to ikke er blevet publiceret som artikler og derfor ikke har indgået i tidligere metaanalyser. Vi er enige i, at det er meget ubehageligt, at store kliniske undersøgelser ikke publiceres, hvis udfaldet ikke falder i tråd med sponsors forhåbninger, og forhåbentlig kan de nye Vancouver-regler mindske denne risiko for publikationsbias.
Medtagelsen af disse to undersøgelser ændrer dog ikke konklusionen fra tidligere metaanalyser, nemlig at mesalazin har en statistisk signifikant effekt ved Crohns sygdom [2].
LKM skelner relevant mellem statistisk signifikans og klinisk signifikans og angiver, at en gennemsnitlig forskel i Crohn's disease activity index (CDAI)-point på 18 (95% konfidensinterval (KI) 1-35) i intention-to-treat endpoint-analysen af de tre RCT ikke er klinisk signifikant. Perprotocol-analysen viste en overordnet gennemsnitlig reduktion på 83 CDAI-point af mesalazin med overordnet gennemsnitlig forskel i CDAI-point på 25 (KI: 3-45). Der var betydelig variation af placeboeffekten på CDAI-score imellem de enkelte RCT (heterogenitet).
Sygdomsaktiviteten ved Crohns sygdom er ofte meget vanskelig at vurdere, og CDAI-score er et usikkert mål for sygdomsaktiviteten. Sygdommen kan være præget af symptomer betinget af inflammation og/eller symptomer betinget af følger efter inflammation og eventuelle operationer. CDAI-scoren består primært af subjektive parametre (alment velbefindende og smerter) og er kun i ringe grad et mål for inflammation. De symptomer, som er betinget af ikkeinflammatoriske mekanismer, kan ikke forventes at blive påvirket af medicinsk behandling. En manglende effekt af et medikament på CDAI-score for den enkelte patient behøver derfor ikke at betyde, at præparatet er uden effekt på aktivitet i sygdommen, men kan også skyldes, at patienten ikke er sygdomsaktiv.
Man kan derfor ikke definere en gennemsnitlig nedsættelse i CDAI-score i en undersøgelse som »ikke klinisk relevant«; det vil afhænge af sammensætningen af den givne patientpopulation.
Den efter vores mening mest korrekte konklusion på også denne metaanalyse er, at mesalazin har effekt ved Crohns sygdom. Effekten er ikke stor, men om det skal fortolkes således, at præparatet generelt har en lille effekt hos alle patienter, eller at det kun virker hos en eller flere undergrupper af patienter, er uafklaret.
Det er meget glædeligt, at der fremkommer flere nye medikamentelle behandlingsmuligheder for patienter med Crohns sygdom. Alle behandlinger har dog fordele og ulemper (bivirkninger og pris), og vi bør ikke indskrænke vores muligheder for at hjælpe den enkelte patient ved at afskrive et præparat, som har dokumenteret effekt.
SVAR:
