Mens man i luftfartsvæsenet siger: "Selv om jeg er intelligent og en strålende dygtig pilot, kan jeg altid blive bedre", så siger ansatte i sundhedsvæsenet:" Vi er strålende og dygtige og det behøver vi ikke at øve".
Luftfarten er altid på udkig efter det, de ikke ved eller har overset, mens sundhedsvæsenet ikke kan se, der er blinde pletter. Sundhedsvæsenet har et nagelfast mindset og et kæmpestort ego, der står i vejen for forbedringer, og sundhedsvæsenet lærer derfor ikke nok af sine egne fejl. En foredragsholder kaldte det lægers kreative selvretfærdighed og mente, at det torpederede alle adaptive processer. En anden sammenlignede lægers beslutningsprocesser med de modeller, man anvender for at forstå forbrugeres besynderlige måde at vælge, hvad de køber: De reagerer på følelser og instinkter, og så rationaliserer de deres valg bagefter.
Som det blev nævnt utallige gange: Sikkerhed er ikke fravær af ulykker, men evnen til at kunne reducere antallet og reducere alvorligheden ved konstant at analysere organisationens tilstand og holde alle på tæerne. En ung læge, der selv havde været gennem et langt kræftforløb, fortalte, hvordan han oplevede, at hans lægekolleger mente, de kunne lære af fejl bare ved at observere dem. Han sammenlignede det med at tro, at man kunne forstå hajers tankegang bare ved at kigge på dem i et dykkerbur.
Checklister kan være farlige
Sundhedsvæsenet, mente mange, var præget af den opfattelse, at der ikke er grund til at træne never-events, når de ikke findes. Never-events findes ikke, men de må ikke blive for hyppige. Det er for sent at øve sig, når skaden er sket: "Your 'fire alarm' should be wired to be paranoid - it shouldn't be doing risk-benefit analysis while your house is burning", som det blev udtrykt. En liberiansk læge, der var chef for en stor ebola behandlingsklinik, opdagede først, da han stod midt i epidemien, at hans eget personale var bange – så bange at de sagde op, før han kunne nå at fyre dem for at nægte at arbejde med de hundesyge ebola patienter. Sundhedsministeren i Sierra Leone sagde direkte om sine ansattes indsats under epidemien: ”Jeg vidste ikke, at vore ansatte var så dårligt uddannede”.
Lægers hang til retningslinjer og guidelines fik også et skud for boven: Der var en tendens til, at checklister blev udviklet og testet i ét, typisk meget kontrolleret, miljø, men blev derefter anvendt i helt andre ukontrollerede miljøer i virkeligheden. Virkeligheden er altings test, som det blev sagt, men der var ingen i sundhedsvæsenet, der sikrede, at checklisten til helikopteren var forskellig fra checklisten til U-båden. Læger belønnes for at følge retningslinjer og best practices, men der var mange gode eksempler på, at guidelines var patientfjendtlige, styret af interessegrupper og direkte farlige, hvis de ikke blev tilpasset patientens liv og vilkår. Man skal kende grænserne for retningslinjer lige så godt som retningslinjerne selv: Læger belønnes for at følge dem, men patienter mister uafhængighed og livskvalitet hvis guidelines følges bevidstløst (1).
Der er ingen, der råber ad lægen, hvis bare han følger guidelines, uanset resultatet. Her blev der draget en analog til Heathroweffekten: Alle mente, at London City Airport var en god og nem lufthavn med billige afgange til New York, men sekretærer, der booker fly til deres chefer, valgte alligevel Heathrow for at undgå at få skældud – chefer flyver fra Heathrow, basta – så den billige rute måtte nedlægges. Det blev flere gange nævnt, at læger ofte tager beslutninger mest for at undgå at blive til grin og i meget lille grad for at imødekomme patienthensyn. Hellere én eddikesur patient end 20 kolleger, der gør dig til grin næste morgen.
Lægers udbrændthed er et hedt emne i det engelske sundhedsvæsen. Udbrændthed var forbundet med flere kirurgiske fejl, for tidlig udskrivelse af patienter, dårlig kommunikation, patientkonflikter og forringet behandlingskvalitet. F.eks. havde 60% af yngre læger prøvet at gået igennem en hel vagt uden at spise, og lægers lave blodsukker forringede patienternes sikkerhed. Der var nu etableret rehabiliteringsprogrammer for udbrændte læger, men man så kun, at de udbrændte læger blev sendt tilbage i kaos, så de hurtigt udbrændte påny.