Alle kolleger bør forholde sig aktivt til debatten om et lægeligt speciale i akutmedicin, skriver en række lægelige ledere fra Region Syddanmark i denne kronik. De mener, at akutlægen vil være en omkørsel, der forsinker patientforløbet.
Dansk Selskab for Akutmedicin (DASEM) udgav medio februar 2016 oplægget »Det faglige grundlag for et lægeligt speciale i akutmedicin«. Vi har på den baggrund fundet anledning til at skrive dette indlæg i et forsøg på at få vores kolleger i Lægeforeningen og LVS til aktivt at forholde sig til den igangværende debat.
Vi er mangeårige ledere af afdelinger/specialer, hvor det akutte arbejde har en helt central plads, og hvor vi har oplevet, at kvaliteten af dette arbejde har løftet sig siden 2007-rapporten. Rapporten fra Sundhedsstyrelsen, som blev udarbejdet i enighed af bl.a. de store akutspecialer, blev angrebet, fordi der ikke var dokumentation for dens anbefalinger. Ikke desto mindre blev den grundstenen for en af de største omlægninger i det danske sundhedsvæsen i mere end 25 år. Vi ved, at vi aldrig helt kommer til at dokumentere, at vi gør det bedre i dag – simpelthen fordi der overordnet overhovedet ikke var sat rammer for den akutte indsats i Danmark før 2007. Nuvel, sporadiske kohorteresultater begynder at dukke op (KOL, cerebrale infarkter m.m.), og der vil heldigvis komme mange flere.
Det har været et wakeupcall for de akutte specialer at ændre fokus fra elektivt arbejde som vigtigste udviklingsområde til at få det akutte arbejde sat på dagsordenen igen. Tanken om, at elektive patienter gerne ser speciallægerne uden for ambulatoriet i situationer, hvor de har allermest brug for dem, har dog fortsat trange kår i for mange specialer.
I al denne lægefaglige tomgang bliver der plads til aktører, der på beundringsværdi vis får sat en dagsorden om indførelse af akutmedicin som selvstændigt speciale i Danmark. Oppositionen er stort set ikkeeksisterende, og med stor ihærdighed og stædighed får fortalerne for et akut speciale taleplads. En målrettet strategi om at få specialet anerkendt rykker nærmere en målstreg – sidst med den tendentiøse rapport fra DASEM. Og der er medvind på cykelstien! Flere ikkefagfolk jubler over modellen. Dansk Kirurgisk Selskab ser en mulighed for mindre natarbejde samt overgang til rent skærearbejde og LVS lægger så sandelig op til en afstemning!
Ideen med et speciale i akutmedicin i Danmark stammer fra lande, hvis akutberedskab har en helt anden opbygning end det danske – de har principielt ikke praktiserende læger med i deres præhospitale vagtstruktur. Det er en meget vigtig pointe, fordi den kompetence er en helt central mangelvare i lande som f.eks. USA og det meste af EU, og det afleder omkostningstungt arbejde i akutmodtagelserne. I disse lande er emergency departments den eneste adgang til behandling i vagttiden – og vagttiden er altså ca. 80% af årets timer!
Vi har i fire ud af fem regioner i Danmark en meget velfungerende lægevagt, og betydningen af den funktion for det akutte arbejde i Danmark fortjener præcisering. I Region Syddanmark (RSD) besvarer lægevagten godt 760.000 telefonopkald/år, afvikler 247.000 fysiske kontakter (på seksminutterstider!) og udfører 53.000 udebesøg. Det er altså pænt over 50% af al direkte akut patientkontakt i RSD! Det giver et helt andet casemix i forhold til de kompetencer, der skal være til stede i akutmodtagelserne. Vi har ikke brug for en avanceret »lægevagt« i akutmodtagelserne, hvis eneste benefit er, at de råder over akut billeddiagnostik og laboratorieydelser. Vi har brug for, at det kliniske kompetenceniveau løftes til et andet speciallægeniveau og relevant beslutningskompetence uden mellemlag. Akutlægen er kun en omkørsel, der forsinker patientforløbet.
Nogle specialer har reageret. Dansk Kirurgisk Selskab understøtter modellen – men menige medlemmer siger fra over for, at akutlægen skal overtage akutte interventioner så som skopier, incisioner og stillingtagen til akut operation. Anæstesiologerne er på banen i forhold til at håndtere alvorlige luftvejsproblemer, visse ortopædkirurger er også begyndt at pille læringsmål ud af DASEMS oplæg – og så er der en lang række specialer, som sidder på hænderne i forhold til potentielt at miste akutte patientforløb og dermed bl.a. en værdifuld læringsplatform i speciallægeuddannelsen.
Det er trist for patienterne i de dele af Danmark, hvor man mener at kunne lave »underkørsler«, og godt for borgerne i de regioner, der holder fast i, at der skal være en beslutningskompetent speciallæge i døren til de akutte patienter.
Det er korrekt, at der, som beskrevet af DASEM, er behov for ledelseskompetencer i det akutte arbejde. Os bekendt er det en dagsorden, som Lægeforeningen har sat igennem mange år for speciallæger. Men – vi får altså ikke mere ledelse ind i vores arbejde ved at skabe en behandlerlæge (inspireret af ortopædkirurgernes »behandlersygeplejersker« på skadestuen)!
Vi mangler DASEM’s bud på, hvor alle de nødvendige uddannelsespladser skal tages fra. Skal vi have færre intern medicinere, kirurger eller ortopædkirurger, når der skal gøres plads til 250-300 læger, som skal uddannes over tid?
Og hvilke specialer skal beskære deres vagtberedskaber, når der er en »behandlerlæge« i front?
DASEM berører heller ikke arbejdsmiljøudfordringen. At være i front hele tiden i et akut beredskab er belastende, og det er oplevelsen fra bl.a. USA og Sverige, at man trækker sig ud af aften-/nattjenester, når man er 50+ år. Det er en organisatorisk udfordring for akutmodtagelserne – hvad i al verden skal de så lave? Kan man omplacere til andre specialer for at sikre et løbende generationsskifte? Lad høre, hvem der vil overtage disse tro soldater!
Vi mener også, at det er forfejlet at tro, at en læge, der kun beskæftiger sig med akutte patienter, kan løse opgaven helt til bunds. Og så er det da også en mærkelig tankegang, at man skal være speciallæge i kirurgi, før man får lov til at vurdere patienter »i døren«. Der er rigtig meget læring i at turde sende patienter hjem efter en primærvurdering!
Endelig er vi bekymret for, at akutmodtagelserne organisatorisk isoleres i »det akutte hospital«, når specialerne kun løser ad hoc-opgaver i det akutte arbejde og dermed kan fastholde en siloorganisation – en organisationsform, der på moderne hospitaler søges nedbrudt til fordel for en mere synergifremmende struktur.
Nu kan vi jo ikke skyde hele modellen med »behandlerlæger« ned uden at komme med et fornuftigt alternativ:
Hold fast i intern medicin, kirurgi og ortopædkirurgi som de bærende faglige og kulturbærende kompetencer i akutmodtagelserne bl.a. ved at styrke de fælles grunduddannelser og sikre relevant efteruddannelse inden for det akutte område. Bevar de øvrige aktørers muligheder for at tilbyde uddannelse i akutte dørvurderinger og bidrage til synergieffekten ved at understøtte det »akutte rum« til læring for kolleger på alle uddannelsesniveauer. Problemet med arbejdsmiljøet kan løses ved, at alle nyansatte speciallæger forpligter sig til at arbejde i ca. fem år i akutmodtagelserne – tilgangen af yngre speciallæger på de fleste hospitaler vil sikre en løbende udskiftning af speciallæger i front i akutmodtagelsen til gavn for en løbende organisationsudvikling og fornyelse af de faglige kompetencer.
Sluttelig en opfordring til »specialer i dvale«: Se nu DASEM’s forslag rigtig godt igennem, og se hvilke akutte kompetencer og opgaver I hver især mister, såfremt »behandlerlægen« bliver en realitet, og sørg for at LVS’s anbefaling bliver lidt mere end en håndsoprækning.
Den idealistiske tilgang, som DASEM præsenterer, efterlader de akutte patienter på andenklasse i den foreslåede model. Generet dobbeltarbejde er efter vores opfattelse ikke vejen frem i det danske sundhedsvæsen.
I RSD er vi tæt på at dokumentere, at 2007-modellen kan løses fagligt og organisatorisk af de etablerede specialer uden omkørsler – til gavn for vores patienter og samarbejdspartnere og med styrkede uddannelsesmuligheder for alle specialer. Vi fastholder ønsket om et førsteklassetilbud til vores akutte patienter 24/7/365. Det har vi det rigtigt godt med – og vi er tilfredse med, at vores direktioner understøtter en udvikling, der ser så lovende ud.
