Nye retningslinjer for udredning af mikroskopisk hæmaturi

I sommeren 2014 beskrev Ugeskrift for Læger i en artikel, hvorledes de offentlige urologiske afdelinger i tiltagende grad havde svært ved at finde plads til udredning af patienter med hæmaturi [^1]. Indlægget havde specielt fokus på den store gruppe af patienter, der i tiltagende grad bliver henvist i kræftpakkeforløb med mikroskopisk hæmaturi, men også den formentlig endnu større gruppe af patienter, der har asymptomatisk mikroskopisk hæmaturi og henvises til urologisk udredning uden for pakkeforløbene.

Små patientserier

Udredningsstrategien for mikroskopisk hæmaturi i Danmark har i de seneste ti år i høj grad været baseret på anbefalinger fra en arbejdsgruppe under Dansk Urologisk Selskab, der blev publiceret internt i 2005. Disse anbefalinger var baseret på daværende litteratur på området, som i høj grad hviler på relativt små patientserier i en tid, hvor der ikke var fokus på pakkeforløb og tidlig opsporing af sygdom. Anbefalingerne fra 2005 blev brugt til at udarbejde de første pakkeskrifter på hæmaturiområdet i 2008 af en arbejdsgruppe i Sundhedsstyrelsen, hvor bl.a. undertegnede deltog, og hvor indgangen til pakkeforløb samt udredningsstrategi for patienter med hæmaturi uden for pakkeforløb blev angivet.

Baseret på disse ældre data fandt vi det plausibelt at anbefale pakkeforløb til patienter over 40 år med symptomatisk mikroskopisk hæmaturi i tillæg til alle voksne patienter med makroskopisk hæmaturi, uanset alder. Desuden beskrev vi i den daværende arbejdsgruppe, at asymptomatisk mikroskopisk hæmaturi hos patienter over 40 år ligeledes skulle udredes, men dog ikke i pakkeforløb.

Pakkeforløbene har, siden de blev indført, medført relevant fokus på alarmsymptomer og dermed en kraftig stigning i henvisninger pga. specielt mikroskopisk hæmaturi, uden at incidensen af kræft i urinvejene er steget tilsvarende.

Fra screeningsundersøgelser ved man, at mikroskopisk hæmaturi kan påvises hos op til 20% af en normal befolkning [^{2, 3]}. Hvorvidt tilstedeværelsen af mikroskopisk hæmaturi er et reelt faresignal, er langt mere usikkert. I en screeningsundersøgelse med mænd over 50 år med 14 års opfølgning havde mænd med mikroskopisk hæmaturi og normale forhold ved udredning således ikke større risiko for udvikling af maligne sygdomme end mænd uden hæmaturi [^4].

I et andet screeningsstudie kunne ætiologien påvises hos 8,8% af de undersøgte med mikroskopisk hæmaturi. De hyppigst påviste årsager var benigne lidelser i form af stensygdom og benigne nyretumorer som f.eks. angiomyolipom. Kræft eller ikkeinvasive tumorer i fraførende urinveje (uroteliale tumorer) fandtes kun hos få patienter og samlet set hos under en promille af alle patienterne med mikroskopisk hæmaturi [^3]. Således afviger andelen af positive fund ikke betydeligt fra den forventede incidens i baggrundsbefolkningen. Asymptomatisk hæmaturi har på lignende baggrund ikke givet anledning til udredning i Sverige siden 2003 [^5].

Dansk Blærecancer Gruppe-initiativ

Foranlediget bl.a. af artiklen i Ugeskrift for Læger iværksatte Dansk Blærecancer Gruppe (DaBlaCa) i løbet af 2015 et arbejde i forbindelse med revision af pakkeforløbene for kræft i urinvejene i en arbejdsgruppe under Sundhedsstyrelsen.

I dette arbejde har man over en toårig periode bl.a. opgjort alle patienter i Region Midtjylland med henvisningsdiagnosen »mikroskopisk hæmaturi« uden for pakkeforløb. Ud af i alt 3.500 forløb og mere end 2.000 udredte patienter over 40 år fandt man kun fem tilfælde af ikkeinvasive tumorer i urinblæren og ingen kræfttilfælde blandt asymptomatiske patienter uden makroskopisk hæmaturi. Disse fund er på linje med det forventede i en aldersmatchet kontrolgruppe, der ikke var udvalgt pga. mikroskopisk hæmaturi. Baseret på disse tal samt fornyet litteraturgennemgang er retningslinjerne for udredning af mikroskopisk hæmaturi pr. 1. januar 2016 ændret til, at asymptomatiske patienter ikke udredes, uanset alder. Symptomatiske patienter med mikroskopisk hæmaturi tilbydes symptomudredning ved alder under 60 år, mens kun patienter over 60 år med symptomer udredes i pakkeforløb. Makroskopisk hæmaturi hos voksne patienter udredes fortsat i pakkeforløb, uanset alder.