Optimisme omkring tarmscreening i modstrid med den bedste evidens

Ugeskriftet omtaler igen screening for tarmkræft [1]. Det nye program, der tester for blod i afføringen, er dyrt, med en årlig udgift estimeret til 400 mio. kr., når det er fuldt udrullet.

Ifølge artiklen er der dog håb: »Allerede om fire år, når den første bølge har været gennem screeningen, vil der være gevinst – så vil det kunne ses på antallet af tarmkræfttilfælde, der vil falde drastisk. Ja, hvis deltagerantallet er højt nok, vil det være tæt på udryddet. Så er der balance, mener Jens Andersen«. Jens Andersen er ansvarlig for screeningen på Hvidovre Hospital og medlem af styregruppen for tarmkræftscreening i regionen. Han udtaler videre at: »Der vil komme færre tarmkræfttilfælde. Hvis det her virkelig kører, vil vi kunne forebygge de fleste tilfælde – fordi vi fjerner polypperne«.

Desværre er optimismen ikke alene uden evidensgrundlag, den er i direkte modstrid med den bedste tilgængelige evidens. De fire lodtrækningsforsøg, der undersøgte den indførte screeningsteknik, kunne ikke påvise en sikkert reduceret forekomst af sygdommen (relativ risiko 0,95; 95% konfidens-interval (KI) 0,88-1,02). Dette trods 329.614 deltagere og 4.267 dødsfald af tarmkræft i opfølgningsperioden [2]. Der er dermed solid evidens for, at man ikke skal forvente ret meget reduktion af forekomsten af tarmkræft, for slet ikke at tale om »udryddelse«.

Jens Andersen har ret i, at fjernelse af polypper kan forebygge tarmkræft, men det er ikke den primære virkningsmekanisme ved den indførte screeningsteknik, der er baseret på tidligere diagnostik af kræft, som bløder langt oftere end polypper. Polypperne er et »bifund«. Fjernelse af polypper er derimod den primære mekanisme ved en konkurrerende screeningsteknik for tarmkræft, sigmoideoskopi. Her viste fem lodtrækningsforsøg med i alt 414.747 deltagere en reduktion af sygdomsforekomsten på 18% (95% KI 0,73-0,90) [2]. Der er stadig overordentlig langt til »udryddelse« af sygdommen, men ønsker man en reduktion af forekomsten, har man valgt en forældet screeningsteknik [3].

Screening sparer meget sjældent penge, fordi det fører til mange unødvendige undersøgelser. Langt over 90% af de indkaldte vil aldrig få glæde af undersøgelsen, og kræftscreening baseret på tidligere diagnostik vil aldrig kunne »udrydde« sygdommen. Det er bekymrende, hvis overdreven optimisme er udbredt blandt de ansvarlige, da det kan få læger og befolkning til at slutte op om programmet på et grundlag, der er i direkte modstrid med evidensen. Bekymringen underbygges af, at man i den nationale informationspjece om screening for tarmkræft, der er udformet af Sundhedsstyrelsen, også lover en forebyggende effekt: »Forebyggelse: Screeningsprogrammet kan finde evt. forstadier til tarmkræft. Disse forstadier kan fjernes, så de ikke senere udvikler sig til kræft« [4, 5]. Der er solid evidens for, at denne gevinst i bedste fald er umåleligt lille [2].