Patientcentreret medicin: betydning for lægers rbejdsbetingelser, uddannelse og trivsel

Interessekonflikter: Ingen

Sundhedsvæsenets opgaver ændrer sig med samfundsudviklingen og stiller nye betingelser for lægens virke og relation til borgere, patienter og pårørende. Mens opgaven tidligere først og fremmest var at begrænse dødelighed og forlænge levealderen, bliver den i takt med ændringer i sygdomsbilledet og forbedringer i helbredstilstanden i stadig højere grad rettet mod at fremme og vedligeholde borgernes sundhed [1]. Målet for borgerne bliver at opnå og fastholde sundhed - ikke som et mål i sig selv, men som et middel til at opnå »det gode liv«. Sundhed defineres ikke længere som fravær af sygdom, men, som WHO formulerede det allerede i 1948, som »fysisk, psykisk og social velbefindende« [2], og de sundhedsprofessionelles opgave bliver at bidrage til at opnå dette mål.

Patienter vil snakke med lægen

I takt med den økonomiske, sociale og politiske udvikling bliver forestillingen om »selvdetermination« en central samfundsmæssig værdi: vores aktuelle menneskesyn antager, at oplevelsen af muligheder for at træffe valg, der er af betydning for vores liv, er central for vores livskvalitet. Når sygdom begrænser vores livskvalitet, er det først og fremmest, fordi sygdommen sætter begrænsninger for vores muligheder for at handle og træffe valg. De sundhedsprofessionelles kerneopgave bliver ikke kun at være »sygdomscentreret«, dvs. at sikre den bedste medicinske behandling, men også at være »patientcentreret« ved i samarbejde med patienten at tilvejebringe viden og støtte færdigheder, der maksimerer patientens muligheder for at træffe sine egne kvalificerede valg vedrørende sin samlede helbredsrelaterede livssituation.

Der er voksende international konsensus om, at en patientcentreret tilgang til læge-patient-relationen vil være et centralt kvalitetskriterium i fremtidens sundhedsvæsen [3, 4], hvor patientcentreret defineres som adfærd og kommunikation mellem læge og patient, der fremmer en behandling og pleje, som er i overensstemmelse med patientens værdier, behov og præferencer, og som fremmer patientens muligheder for at deltage aktivt i beslutninger vedrørende eget helbred og behandling. Dette kræver holdninger og kommunikative færdigheder hos læger, der lægger vægt på: 1) aktivt at udforske og forstå patientens perspektiv, værdier, problemer, tanker, behov, forventninger og følelser, 2) at forstå patienten ud fra dennes unikke psykosociale kontekst, 3) at opnå en fælles forståelse af problemet og behandlingen, som er i overensstemmelse med patientens værdier med henblik på, 4) at kunne støtte patienterne i at opnå indflydelse og tage ansvar ved at inddrage dem i beslutninger i det omfang, de ønsker det [5].

Det voksende antal undersøgelser af patientcentreret kommunikation peger på, at patienterne foretrækker, at lægen anvender en patientcentreret tilgang [6], og at patientcentrerede tilgange ikke alene er forbundet med øget patienttilfredshed, færre klager og forbedret adhærens, men også med mere præcise diagnoser og forbedrede behandlingsresultater i form af øget livskvalitet, færre komplikationer og forbedringer på kliniske parametre, f.eks. forbrug af analgetika samt regulering af blodtryk, kolesteroltal og blodsukkerniveau [7].

Kan læger leve op til kravene?

På denne baggrund er det uomgængeligt, at borgere og beslutningstagere i stigende grad vil stille krav om, at læger udøver patientcentreret behandling og pleje, og elementer i form af »patientinddragelse« og »kommunikation« indgår allerede som standarder i den Danske Kvalitetsmodel. Men hvilke forudsætninger har læger for at kunne leve op til dette krav? Lægers evne til at udvise patientcentrerede holdninger og adfærd er ikke kun et spørgsmål om den gode vilje, og der foreligger en række potentielle barrierer. Lægers evne til at være patientcentreret må således antages at hænge sammen med deres arbejdsbetingelser, herunder arbejdspres, arbejdets organisering, uddannelse, supervision, ledelse og den faglige kultur.

Nogle vil pege på, at der foreligger en modsætning mellem kravet om en patientcentreret tilgang og kravene til effektivisering af behandlingen gennem accelererede patientforløb og øget grad af specialisering og subspecialisering. Mens der her uden tvivl er tale om en faglig og organisatorisk udfordring, er der ingen principiel modsætning mellem de to krav. Tværtimod vil man kunne hævde, at en bevidst satsning på at udvikle den patientcentrerede tilgang i sundhedsvæsenet er en af forudsætningerne for at effektiviseringen af diagnostik, behandling og pleje fungerer optimalt.

Alle kan være patientcentreret

Der er intet, der forhindrer selv en højt specialiseret læge i at udvikle og anvende en patientcentreret tilgang i mødet med patienter og pårørende. Mangel på tid fremhæves ligeledes som en hindring for at være patientcentreret. At være patientcentreret handler ikke i sig selv om at have lang tid til mødet med patienten, men om kvaliteten af mødet - uanset tidsforbruget. Patientcentreret kommunikation er, som det fremgår af den eksisterende forskning, generelt forbundet med større patienttilfredshed, færre klager og bedre behandlingsresultater, hvilket - alt andet lige - må antages at være resursebesparende.

Det er samtidig væsentligt at påpege, at graden af stress, udbrændthed og jobtilfredshed blandt læger indvirker på kvaliteten af læge-patient-relationen [8, 9]. Undersøgelser peger på, at højere grad af stress og udbrændthed er forbundet med lavere grad af empati hos lægen og højere risiko for at begå fejl og med forringet patientadhærens, mindre tillid til lægen og lavere grad af tilfredshed med behandlingen. Mens lægers stressniveau påvirkes af mange forskellige objektive aspekter ved deres arbejdsvilkår, herunder arbejdspres og mange administrative opgaver, har andre faktorer, der mere direkte er relateret til evnen til at håndtere lægerollen og udfordringer i patientrelationen, også betydning. Det gælder f.eks. risikoen for patientklager, lægens kommunikative færdigheder, f.eks. i forbindelse med vanskelige samtaler, og de måder, hvorpå lægen håndterer de personlige/eksistentielle udfordringer ved mødet med alvorlig sygdom og død. Nyere undersøgelser peger da også på, at interventioner i form af uddannelse og supervision, der støtter læger i at håndtere disse aspekter ved mødet med patienten, reducerer stress og udbrændthed, øger den oplevede meningsfuldhed og tilfredshed med lægegerningen og øger graden af empati og evnen til at være patientcentreret i mødet med patienterne [10].

Der SKAL uddannelse til

Sammenfattet vil sundhedsvæsenet fremover stille krav om patientcentreret behandling og pleje. Dette stiller nye krav til fremtidens lægerolle og dermed til uddannelse, supervision og ledelse. Det er lægeuddannelsernes opgave allerede på grunduddannelsen at påvirke og udvikle de kommende lægers viden om samt holdninger og færdigheder til at prioritere og håndtere mødet med patienter og pårørende på en patientcentreret måde. Dette udviklingsarbejde er allerede i gang ved lægeuddannelsen på Aarhus Universitet, hvor lægerollen, kommunikation og kollegial supervision udgør en rød tråd gennem professionssporet på anden del. På sygehusene stiller det krav til ledelserne om at fremme en afdelingskultur, der aktivt prioriterer og støtter udviklingen af patientcentreret behandling og pleje, bl.a. ved at monitorere kvaliteten af mødet mellem patient og sundhedspersonale og sørge for efteruddannelse og kollegial supervision, som omfatter disse aspekter.

Fremtidens læge-patient-relation vil være patientcentreret. Patientcentrerede tilgange står ikke i modsætning til et effektivt sundhedsvæsen med biomedi-cinsk faglighed af høj kvalitet, men er et nødvendigt aspekt ved kernen i lægefaglighed: kvaliteten af mødet mellem læge og patient.