Pedersen BL, Mogensen T, eds. Patientsikkerhed - fra sanktion til læring

I marts 2000 kom patientsikkerhed for alvor på den sundhedspolitiske dagsorden. Baggrunden var, at en »oversættelse« af udenlandske undersøgelser havde vist, at 5.000 mennesker hvert år døde pga. fejl på de danske sygehuse.

Ifølge forordet er forfatterne ikke i tvivl om, at der dør mindst 5.000 patienter om året, men årsagen hertil er ikke sjusk. Og vejen til forbedringer er ikke straf til sundhedspersonalet. Større sikkerhed for patienterne opnås derimod ved at arbejde for en sikkerhedskultur, hvor organisationen ændres, så ulykker og uheld undgås, og fejl forebygges.

Bogens første del præsenterer den nye diskussion om patientsikkerhed, hvis fokus primært er læring af utilsigtede hændelser. Den anden del handler om den mere traditionelle tilgang til utilsigtede hændelser, nemlig patientklagenævn, patientforsikring, tilsynsmyndighed og domstolene.

Bogen lægger op til en ændring af kulturen i sundhedsvæsenet med fokus på det systemorienterede frem for det individorienterede.

En ensidig fokusering på det personlige svigt medfører, at vi går glip af nyttig viden om fejl. Det sker, fordi sundhedspersonalet undlader at indberette af frygt for at få en sag på halsen. En ordning, der friholder personer, som indberetter egne svigt og fejl, fra straf, efterlader samfundet med et dilemma: På den ene side ønsker vi at fremme indberetning af utilsigtede hændelser og dermed øge læringen for at øge patientsikkerheden. På den anden side strider det mod vores retsopfattelse at give sundhedspersoner en generel amnesti, et frikort til at opføre sig uansvarligt.

Ifølge bogen vil det være muligt at opretholde et sanktionerende system, der tilgodeser retsbevidstheden, samtidig med at vi parallelt opbygger et lærende system med fokus på erfarings-opsamling fra fortroligt eller anonymt indberettede hændelser. Forudsætningen for at få oplysninger om hændelserne er imidlertid, at sundhedspersonalet føler sig trygge ved systemet og oplever læringen og ikke sanktionen som det essentielle. Systemet må ikke opleves som en fælde.

Bogen er velskrevet og fyldt med eksempler på, hvor og hvorfor fejl og utilsigtede hændelser opstår i sundhedsvæsenet, samt anvisninger på, hvordan arbejdet med at øge patientsikkerheden kan gribes an i praksis. Bogen kan varmt anbefales.

København: Munksgaard Danmark, 2003.

277 sider. Pris: 268 kr.

ISBN 87-628-0350-6