Phenobarbital og delirium tremens

Tak til Lützen et al for en spændende opgørelse vedrørende delirium tremens (DT)-patienter og phenobarbitalbehandlingens respiratoriske bivirkning, som beskrives som alvorlige og muligt livstruende [1]. Ud over et muligt nonrespirationsstopdødsfald (hjertestop under søvn) og yderligere fem tilfælde af kardiovaskulær ustabilitet blev der beskrevet betydelige respirationsproblemer under behandlingen med en relativ lav, men bestemt ikke ubetydelig hyppighed (ni af 73 = 12%) ved manifest DT. Heraf havde 56% (fem tilfælde) samtidig en pneumoni. Dette understreger vigtigheden af gentagen paraklinisk vurdering af et muligt bidragende elektrolytderangement eller af ubehandlet pneumoni i den tidlige fase af indlæggelsen og svarer formentligt til erfaringerne fra andre danske hospitalsafdelinger.

I Danmark er der på adskillige internmedicinske og psykiatriske afdelinger en langvarig og isoleret tradition for at benytte phenobarbital til behandling af manifest DT, men i internationale internmedicinske og farmakologiske lærebøger og litteratur fra samme periode nævnes DT ikke under indikationerne for brug af phenobarbital [2, 3]. Akutte bivirkningerne ved phenobarbitaloverdosering inkluderer cirkulatorisk og respiratorisk svigt, og i modsætning til benzodiazepiner har man ikke en antidot til phenobarbital. En betydelig ulempe ved peroral phenobarbitalbehandling er den temmelig varierende absorptionskinetik. Således er tiden til maksimal serumkoncentration varierende i intervallet 4-18 timer [3]. I det af Lützen et al beskrevne og benyttede phenobarbitalregimen for DT-behandling accepterede man peroral behandling hver halve til hele time, hvilket medfører risiko for en forsinket og utilsigtet kraftig effekt og bivirkningsstyrke. Såfremt ligeværdige behandlingsalternativer forefindes, er denne risiko muligvis unødvendig. Det kunne således være af interesse at kende fordelingen af manifest DT-patienter behandlet med udelukkende intravenøs henholdsvis peroral phenobarbital i det publicerede materiale og fordelingen af respiratoriske eller cirkulatoriske komplikationer i disse to grupper.

Man bør formentlig fraråde al peroral phenobarbitalbehandling ved manifest DT, på linje med retningslinjerne i internationale internmedicinske og farmakologiske lærebøger og litteratur [2-4]. Her tilrådes det, at man benytter benzodiazepinpræparater til alle grader af DT på grund af en fordelagtig sikkerhedsprofil. Da man angiveligt internationalt behandler DT effektivt og uden unødige bivirkninger uden brug af phenobarbital, bør man på danske hospitalsafdelinger rimeligvist overveje, om der findes nogen acceptabel grund til vores tilsyneladende særstandpunkt på dette felt, eller om vi i højere grad bør tilnærme os vore kollegaer i udlandet.