Placeboeffekten: en myte?

Tak til Pecini og kollegaer [1] for at sætte fokus på den uhensigtsmæssige måde, som nye kirurgiske procedurer og teknologier bliver indført på. Jeg er helt enig i, at de fleste nye interventioner bør testes i blindede randomiserede forsøg. Artiklen indeholder dog nogle uklarheder om placebo, som er vigtige at få adresseret.

Et af hovedbudskaberne i artiklen er, at placebo kan være af ”betydelig størrelse”, og det understøttes af en reference til en nyere systematisk oversigt [2]. Her fremgår det, at placebo og kirurgi viste lignende effekt i 50% af studierne, og Pecini og kollegaer tolker dette som en ”markant effekt af placeboindgreb”. Det er dog også den mulighed, at 50% af de kirurgiske indgreb simpelthen er virkningsløse. Problemet er, at Pecini og kollegaer sammenblander placeboeffekt (den reelle effekt af placebo) og placeborespons (den observerede "effekt" i placebogruppen sammenlignet med baseline). Placeborespons skyldes mange andre ting end placeboeffekt, eksempelvis bias, regression mod gennemsnittet, sygdommens spontane forløb og tilfældighedernes spil. For at undersøge placeboeffekten kan man kigge på lodtrækningsforsøg, der indeholder både en placebogruppe og en gruppe, der ikke modtager behandling [3].

Skønt det er en populær antagelse, at placeboeffekten er betydelig, er det ikke, hvad evidensen viser, når det undersøges systematisk. I et Cochranereview [4] har man undersøgt dette ved systematisk at sammenligne lodtrækningsforsøg, der både havde en placebo- og en ”ingen behandling”-gruppe. Reviewet inkluderede mere end 200 lodtrækningsforsøg og fandt tvivlsom effekt af placebo på binære effektmål (f.eks. død) sammenlignet med “ingen behandling”. For kontinuerte subjektive effektmål (f.eks. VAS-smertescore) var der en effekt af placebo, som dog var lille og svarede til 7 mm på en 100-mm-skala. For kontinuerte objektive effektmål var der heller ingen sikker effekt af placebo (f.eks. blodtryk).

Når Pecini og kollegaer tilskriver den observerede bedring i placebogruppen (dvs. placeborespons) placeboeffekten, negligerer de, at denne bedring blandt andet kan skyldes spontan bedring af sygdommen. Mange sygdomme er cykliske, og ofte vil patienterne blive inkluderet i forsøg eller søge læge, når de har det værst. Hvis man laver en opfølgning efter en uge, vil rigtig mange have oplevet bedring, selv om de ikke har fået placebo. Dette kan altså ikke tilskrives placeboeffekten, men derimod sygdommens naturforløb. Det er altså ikke nødvendigvis placeboeffekten, der gør kamillete effektivt mod forkølelse, men det kan blot skyldes sygdommens naturforløb.

Placeboeffekten er i nogle situationer ikke målbar og i andre situationer beskeden. Den observerede bedring, som klinikere oplever, kan skyldes naturforløbet af sygdommen. Kirurgiske teknikker og procedurer bør undersøges blindet, og dette forudsætter en placebogruppe [5].