Skip to main content
Debat

Primær PCI uanset transportforsinkelse?

Overlæge Ole May, E-mail: ole.may@vest.rm.dk. Overlæge Dorthe Dalsgaard, Overlæge Troels Niemann. Medicinsk Afdeling, Regionshospitalet Herning

6. jan. 2012
6 min.

Interessekonflikter: ingen

I Ugeskrift for Læger beretter Rothmann et al [1] om en patient med ST-elevations-myokardieinfarkt (STEMI), som med hjælp fra militæret blev transporteret tværs igennem Jylland til primær perkutan koronarintervention (pPCI) i Skejby. Med refe rence til DANAMI-2-undersøgelsen oplyses det, at der i Danmark udelukkende anvendes pPCI ved STEMI. Hvis dette er korrekt, er det i modstrid med anbefalingerne i den Nationale Behandlingsvejledning.

Man ved, at pPCI er bedre end fibrinolyse, når tidsforsinkelsen er ens ved de to behandlingsmodaliteter. Hvis pPCI forsinkes væsentligt på grund af transport til et PCI-center, mister man imidlertid gevindsten ved pPCI. I de europæiske guidelines [2] anbefales derfor fibrinolyse, hvis det forventede tidsinterval fra første kontakt til sundhedsvæsenet (FMC) til ballonbehandling overstiger 90-120 min, afhængigt af bl.a. om tiden fra symptomdebut til FMC er under eller over to timer.

I DANAMI-2-undersøgelsen blev det påvist ved et kombineret endepunkt, at pPCI er bedre end fibrinolyse, også for patienter, der overflyttes fra et sygehus uden mulighed for pPCI til et PCI-center. I dette studie var der tale om en forskel i den mediane tidsforsinkelse mellem pPCI og fibrinolyse på 70 min, en interhospital transporttid på 32 min og en transportafstand på 50 km [3]. Undersøgelsen var ikke dimensioneret til at vurdere effekten af pPCI over for fibrinolyse på lokalt sygehus i tilfælde af større tidsforsinkelser. DANAMI-2-studiet kan derfor ikke tages til indtægt for en behandlingsstrategi, der går ud på, at alle patienter med STEMI i Danmark skal behandles med pPCI uanset transportforsinkelsens størrelse.

I sygehistorie i [1] fik patienten brystsmerter kl. 10.00, modtog præhospital behandling kl. 10.35, ankom til Holstebro Sygehus kl. 11.40 og fik åbnet kransåren i Skejby kl. 14.50. Der gik således 255 min fra FMC til første intervention på kransåren, og denne lange tidsforsinkelse var, hvad man kunne forvente i betragtning af vejrliget. Patienten kunne have fået fibrinolyse kl. 11.40 i Holstebro, 65 min efter FMC.

Ved forventet lang tidsforsinkelse fra FMC til mulig pPCI anbefales i dag internationalt, at der hurtigst muligt - helst i den præhospitale enhed - gives fibrinolyse som led i en farmakoinvasiv strategi, der inkluderer koronararteriografi samt PCI, hvis det er påkrævet, 3-24 timer efter fibrinolyse [4, 5].

I diskussionsafsnittet kan man læse, at »det er logistik og samarbejde på tværs af forskellige instanser, der afgør om patienten kan tilbydes den bedste behandling«, underforstået at det fik denne patient.

Vi mener imidlertid ikke, at dette er en solstrålehistorie, der viser, hvordan den bedste behandling kan gives, når militæret sættes ind, men et eksempel på manglende overholdelse af guidelines.



  1. Rothmann S, Terkelsen CJ, Lassen JF et al. Militær assistance ved transport af patienter til akut ballonudvidelse. Ugeskr Læger 2011;173:3193-4.

  2. Van de WF, Bax J, Betriu A, Blomstrom-Lundqvist C, Crea F, Falk V, et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2008 Dec;29:2909-45.

  3. Andersen HR, Nielsen TT, Rasmussen K, Thuesen L, Kkkelbaek H, Thayssen P, et al. A comparison of coronary angioplasty with fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2003;349:733-42.

  4. Tubaro M, Danchin N, Goldstein P, Filippatos G, Hasin Y, Heras M, et al. Pre-hospital treatment of STEMI patients. A scientific statement of the Working Group Acute Cardiac Care of the European Society of Cardiology. Acute Card Care 2011 Jun;13(2):56-67.

  5. Hanna EB, Hennebry TA, Abu-Fadel MS. Combined reperfusion strategies in ST-segment elevation MI: Rationale and current role. Cleve Clin J Med 2010 Sep;77(9):629-38.

> Svar:

Læge Christian Juhl Terkelsen, E-mail: christian_juhl_terkelsen@hotmail.com, Stud.med. Susani Rothmann, overlæge Jens Flensted Lassen, Hjertemedicinsk Afdeling B, Århus Universitetshospital, Skejby Sygehus

Interessekonflikter: ingen

Ole May forholder sig i dette nummer af Ugeskrift for Læger kritisk til en tidligere publiceret kasuistik, hvor en patient med STEMI (ST-elevations-myokardieinfarkt) under en snestorm blev transporteret til primær PCI (pPCI, akut ballonudvidelse) på Skejby Sygehus. Ole May undrer sig over, at patienten ikke fik fibrinolyse.

Til det må vi jo primært fremhæve, at henvisende afdelinger eller akutlæger har visitationsretten og dermed kan aktivere PCI-centrene. PCI-centrene modtager alle patienter, der bliver omvisiteret, og det selvom 20% ikke har STEMI. Hvad angår den sygehistorie, Ole May henviser til, fremgår det af kasuistikken, at det var telecentret i Herning, som varetog den telemedicinske diagnostik og aktiverede PCI-centret i Skejby. Den telemedicinske læge på Herning Sygehus kunne selvfølgelig have valgt at ordinere fibrinolyse. Ole May sår tvivl om, hvorvidt guidelines er overholdt. Vi mener dog ikke, det har skadet patienten, at man på Herning Sygehus valgte at visitere til pPCI, og vil gerne komme med nogle generelle betragtninger, der kan retfærdiggøre deres beslutning.

Det er korrekt, at fibrinolyse er et godt alternativt til pPCI. Dog har det vist sig, at pPCI er fibrinolyse overlegen, selv hvis man for en hel kohorte bruger mediant 120 min ekstra på at foretage pPCI i stedet for at give fibrinolyse (det såkaldte PCI-relaterede delay). Der er ikke tale om en 120 minutters grænse for hver enkelt patient. Selv hvis 50% af patienterne har et PCI-relateret delay over 120 min, er der for kohorten gevinst ved primær PCI [1, 2]. Hvis man ser på det PCI-relaterede delay hos patienten i sygehistorien, er det lig den ekstra tid, der blev brugt på at foretage pPCI. Ole May skriver, at man kunne have givet fibrinolyse kl. 11.40 ved ankomsten til Holstebro Sygehus. Nu er det jo ikke muligt at give »instantan fibrinolyse«, og i de fleste studier går der mindst 30 min på sygehus, før der iværksættes fibrinolyse, også selvom man foretager præhospital diagnostik og varskor sygehuset [3]. I sygehistorien ville patienten således tidligst have fået fibrinolyse kl. 12.10, og da ballonudvidelsen blev foretaget kl. 14.50 betyder det, at patientens PCI-relaterede delay var 160 min. Dette er faktisk kortere end det PCI-relaterede delay, der blev observeret i FAST-MI-studiet, hvor man fandt samme mortalitet blandt patienter behandlet med fibrinolyse og blandt patienter behandlet med pPCI på trods af et mediant PCI-relateret delay på 170 min [4]. Vi ser derfor ingen grund til at fortryde den beslutning, der blev taget på Herning Sygehus, da man valgte at omvisitere patienten.

Under normale vejrforhold er der ingen grund til at overveje fibrinolyse i Danmark, hvis man prioriterer præhospital diagnostik og visiterer patienter med STEMI direkte til et PCI-center [5].



  1. Boersma E, and The Primary Coronary Angioplasty vs.Thrombolysis (PCAT)-2 Trialist` Collaborative Group. Does time matt er? Eur Heart J 2006;27:779-88.

  2. Pinto DS, Frederick PD, Chakrabarti AK et al. Benefit of transferring ST-segment-elevation myocardial infarction patients for percutaneous coronary intervention compared with administration of onsite fibrinolytic declines as delays increase. Circulation 2011;124:2512-21.

  3. Terkelsen CJ, Nørgaard BL, Lassen JF et al. Telemedicine used for remote prehospital diagnosing in patients suspected of acute myocardial infarction. J Intern Med 2002;252:412-20.

  4. Danchin N, Coste P, Ferrieres J et al. Comparison of thrombolysis followed by broad use of percutaneous coronary intervention with primary percutaneous coronary intervention for ST-segment-elevation acute myocardial infarction: data from the french registry on acute ST-elevation myocardial infarction (FAST-MI). Circulation 2008;118:268-76.

  5. Terkelsen CJ, Jensen LO, Tilsted HH et al. Primary percutaneous coronary intervention implemented as a national reperfusion strategy in patients with ST-elevation myocardial infarction. Circ Cardiovasc Intervention 2011;9. nov (epub ahead of print).