Psykiatere er da rigtige læger?

Der er for få specialelæger i psykiatri. Mange stillinger som overlæger og afdelingslæger er ubesatte. Fremtiden tegner et endnu mørkere billede. Antallet af ubesatte uddannelsesstillinger i det psykiatriske speciale er foruroligende stort, og enqueteundersøgelser blandt lægestuderende og yngre læger har vist, at kun et fåtal har psykiatrispecialet øverst på deres prioriteringsliste. Situationen er så alvorlig, at desperate løsningsforslag dukker op. En ledende regionspolitiker har således foreslået at tvangsudskrive læger til mindre populære specialer, heriblandt psykiatri. God lægeskik tilsiger, at man stiller en diagnose, før behandlingen ordineres. Det er derfor på sin plads at undersøge baggrunden for den bekymrende mangel på interesse for specialet psykiatri, før dårligt gennemtænkte løsningsforslag sættes i værk.

Uklar profil

Hvorfor vælger nyuddannede læger ikke med begejstring at uddanne sig i specialet psykiatri? Der er intet enkelt svar på dette spørgsmål, men en meget væsentlig årsag fremgår af udtalelser fra lægestuderende og nyuddannede læger: Specialet psykiatri har en uklar profil, og dets udøvere en uklar lægefaglig identitet. Og hvem har vel lyst til efter 6-7 års lægestudium at engagere sig i en lang og krævende speciallægeuddannelse, der fører til et arbejde, hvis natur man ikke kender, og hvor man måske ikke får behov for de færdigheder, man har erhvervet under sin uddannelse og indøvet under de første års hospitalsansættelser?

De unges indtryk af en uklar fagprofil og ditto lægeidentitet for specialet psykiatri er desværre ikke helt forkert. Det er problemer, der skal rettes, før man kan forvente, at psykiatrispecialet vil blive et populært valg hos de nyuddannede læger.

Hvorfor er psykiatrispecialet så uklart afgrænset og så løst forankret i det lægefaglige univers? Årsagerne hertil er mangfoldige. Der er tale om eksterne faktorer, som kan være vanskelige at påvirke, men også om interne, som vi, psykiaterne, selv kan være med til at afbøde.

Psykiatri er og har altid været et omstridt speciale, som mange ikkefagfolk har haft stærke meninger om. Det gælder politikere, som har fjernet psykiatrien fra det øvrige sundhedsvæsen, det gælder pressen, som bringer mere eller mindre velfunderede skræmmehistorier om sindslidende, det gælder psykologer og andre faggrupper, som gerne vil overtage psykiatrien fra lægerne, og det gælder somatiske lægekolleger, som udtrykker sig uforstående eller negativt om psykiatrien som lægeligt speciale. I dette stormvejr af angreb har psykiateren ofte valgt rollen som offer eller martyr i stedet for at gå i offensiven og på saglig og overbevisende måde redegøre for det psykiatriske speciales væsen og virkemidler og egen lægelige rolle. Og de psykiatere, der har grebet pennen, har ikke formået at tegne et entydigt og attraktivt billede af specialet.

Intern uenighed inden for specialet

Hvorfor er det så svært for psykiaterne at redegøre for specialets identitet? Svaret er enkelt nok: Standen er præget af en betydelig grad af intern uenighed, når det kommer til opfattelse af specialets identitet og egen faglige rolle. Specialet er præget af dybe skillelinjer, den vigtigste på metodeniveau: Nogle blandt psykiaterne anvender overvejende somatiske behandlingsmetoder som psykofarmaka og andre samtalebehandling, de såkaldte psykoterapier. En sådan anvendelse af forskellige behandlingsmetoder i et lægefagligt speciale er på ingen måde usædvanlig. De her nævnte metoder er imidlertid så forskellige, at det har temmelig katastrofale følger, idet deres udøvere ofte søger en forståelse af de psykiske sygdommes art og årsager inden for samme vidensområde, som behandlingerne tilhører. På denne måde får psykiatrien uforenelige »skoler« med udgangspunkt i biologi og naturvidenskab på den ene side og psykologi, samfundsvidenskab og humaniora på den anden. Disse dogmatiske skoler har videnskabsmænd længe forsøgt at forene til en integreret teori om de psykiske sygdommes årsager med forankring i den nyeste viden om hjerne og bevidsthed. Disse integrationsforsøg er imidlertid endnu ikke lykkedes. En sammenhængende og overbevisende teori om de psykiske sygdommes årsager, udvikling og behandling venter stadig på at blive formuleret. Og måske er det slet intet savn, at en altfavnende psykiatriteori mangler, idet forsøg på at etablere et særligt videnskabsområde for psykiatri blot ville medvirke til yderligere at isolere, mystificere og fjerne psykiatri fra det lægefaglige univers.

Heldigvis er den psykiatriske speciallæge ikke i sit daglige virke særlig forstyrret af de fagfilosofiske dilemmaer men snarere præget af en praktisk eklektisisme, der tilsikrer én forståelse af det faglige univers, som er tilstrækkelig for at udøve hverdagens praktiske lægegerning. Dilemmaet opstår først, når specialet skal forklare og forsvare sig. Så træder mangfoldigheden af fagopfattelser frem og skaber den slørede, uklare fagidentitet, der kan afskrække den unge læge fra at vælge specialet.

Er der en løsning?

Er der en løsning på psykiatriens fagidentitetsdilemma? En nærliggende og ganske indlysende løsning er at fjerne fokus fra det særlige, der måtte karakterisere psykiatri til forskel fra andre lægevidenskabelige specialer og i stedet fokusere på de generelle træk, der karakteriserer alle lægevidenskabelige specialer, herunder også psykiatrien. Så kan løsningen på psykiatriens dilemma lyde således: Psykiatri er et lægevidenskabeligt speciale, fordi det som alle andre specialer har en praksis, en professionsidentitet og et videnskabeligt fundament.

Bemærk rækkefølgen. Den lægelige praksis kommer først. Psykiatere tænker og handler som alle andre læger i den kliniske beslutningsproces, når diagnoser stilles og evidensbaserede behandlinger sættes i værk. Og psykiaterne hylder samme empiriske forskningspraksis som resten af lægestanden. Hernæst kommer professionsidentiteten, som er bestemt af universiteternes fælles prægraduate lægeuddannelse, af tilhørsforholdet til Lægeforeningen med heraf følgende traditioner, etiske kodeks og faglige overenskomster, af forpligtelsen over for den danske lægelovgivning og Sundhedsstyrelsens bestemmelser. Til slut kommer så det videnskabelige grundlag, som ej heller bør give anledning til tvivl om psykiatriens ståsted. Psykiatere har som alle andre læger en uddannelse og et virke, der er baseret på flere forskellige videnskabsområder, ikke blot naturvidenskab med biologisk dominans men også samfundsvidenskaber som epidemiologi og psykologi samt humaniora, som dækker den læge-patient-kontakt og kommunikation, der er grundlaget for al klinisk lægeligt virke.

Konklusionen på denne undersøgelse af psykiatriens fag-identitetsdilemma er, at psykiatri er et lægefagligt speciale,der på alle væsentlige punkter ligner andre lægefaglige specialer, og psykiateren er en speciallæge, der anvender samme metoder og har samme professionelle tilhørsforhold og samme videnskabelige fundament som andre læger. Forskel-len mellem psykiatri og de øvrige lægefaglige specialer er mere tilsynelade nde end reel og skyldes især, at psykiatere oftere end andre specialers repræsentanter tvinges ud i redegørelser for specialets identitet og tilhørsforhold. Sådanne redegørelser slipper lægestanden generelt dårligt fra; det gælder ikke kun psykiaterne. Den såkaldte lægevidenskab er i filosofisk henseende en ganske sammensat størrelse. Dette forhold fremgår af den omfattende litteratur, der foreligger om »medicinsk filosofi«, et vidensområde, der ikke leverer en enkel metafysisk forklaring men tværtimod kortlægger kompleksiteten og mangfoldigheden i lægernes faglige univers, hvor den ontologiske forankring i grundvidenskaberne ofte dominerer diskussionen, på trods af at lægernes kliniske virke i langt højere grad er præget af håndværk, teknologi og professionstilhør.

Dansk Psykiatrisk Selskab har en stor opgave, når det drejer sig om at samle medlemmerne om en klar fælles (lægefaglig) forståelse af deres virke, identitet og tilhør. Og medlemmerne, især dem, der forestår den præ- og postgraduate undervisning, har en stor opgave, når de skal fremstå som tydelige lægefaglige rollemodeller for næste generations læger. Når klarheden er skabt, og det lægefaglige tilhørsforhold slået fast, vil nye grupper af læger igen - uden tvang og trusler - søge specialet psykiatri. Her vil de opleve det fascinerende samspil af biologi og eksistens og den givende læge-patient-kontakt, som er basis for al lægelig virksomhed, men som vi, psykiaterne, oplever særligt intenst i vores speciale. Psykiatere er rigtige læger.