Psykiatri-pakkerne holder

Der er gået præcist et halvt år, siden Torben Heinskou (TH) sammen med Francisco Alberdi skrev en kronik i Ugeskrift for Læger om pakkeforløb i psykiatrien (1). Både emne og indhold er nærmest identisk med et nyt indlæg af TH (2), hvor forfatteren atter rejser debat om psykiatripakkerne. Dengang skrev vi en replik (3). For at sikre at påstande ikke bliver mere sande af at blive gentaget, vil vi også denne gang forholde os til ordene fra TH om alle fortrædelighederne ved pakkebehandling i psykiatrien. Vi vil følge TH gennem hans fem ankepunkter og de omtalte forhold i Norge.

1) Timetallet i pakkerne er arbitrære, og der er ikke evidens for dimensioneringen af pakkerne.

At spille evidenskortet så tidligt i en argumentationsrække virker lidt skingert. Det er jo altid klogt at overveje, hvad evidens egentlig er i hvilke sammenhænge, og TH synes at ignorere, at det ikke er alt, der ikke er evidens for, der er usandt eller forkert. Der fx heller ikke evidens for, at patienterne får det bedre af at blive behandlet af psykiatere frem for af andre faggrupper. Der er en vis evidens for effekt af visse medicinske behandlinger og visse psykoterapeutiske behandlinger, men vel ikke evidens for, at disse behandlinger skal være gennemført af en cand. med?

Det skal også med til spørgsmålet om evidens, at forskning, som blev præsenteret på den i indlægget omtalte konference, foreløbig viser, at der er ringe forskel på effekt af behandling af patienter i pakkeforløb og patienter behandlet udenfor pakkeforløb - målt på ét parameter. Et andet parameter viser ingen forskel. Til gengæld er der flere patienter, som møder op til behandlingsstart, og flere patienter som gennemfører behandlingen (Tranberg H. Effekt af pakkeforløb for angstlidelser. Præsentation ved konference: Kvalitet og pakkeforløb i psykiatrien, Nyborg Strand: 15. juni 2016). Sært at TH ikke nævner denne forskning?

Endelig skal det nævnes, at pakkestørrelserne ikke er arbitrære. Mange klinikere har været med til at udforme både indhold og omfang. Det skal også med, at der ikke er tale om økonomistyring. Pakkerne er udtryk for et ønske om at sikre en mere ensartet behandling til mennesker med samme sygdomme. Hermed er vi nået til andet punkt.

2) Ønsket om ensliggørelse er forfejlet.

TH argumenterer her lidt imod sig selv, da han siger, at målet er ensliggørelse - og altså ikke økonomistyring. Hans pointe er dog, at dette mål ikke indfris, fordi der er forskellige administrative procedurer på tværs af regionerne i forhold til at gennemføre ny pakkebehandling. Men det har vel næppe med noget med pakkernes indhold eller længde at gøre? Det er rettere administrationen af pakkerne. Pakkernes indhold og længde er ens på tværs af landet. Styringen af pakkerne er ikke ensartet, hvilket også blev fremhævet i Rigsrevisionens beretning om regionernes styring af ambulant behandling af voksne patienter med psykiske lidelser (4). Mon TH er enig med Rigsrevisionen i, at arbejdet i psykiatrien på tværs af landet burde være endnu mere ensartet?

3) De dårligste patienter med komorbiditet, kompleksitet og udeblivelser kan ikke behandles i pakkerne.

Det er korrekt, og det er derfor, at behandling ikke kun kan finde sted på hovedfunktionsniveau. En del af de patienter, som TH nævner, har behov for behandling på specialfunktionsniveau. Endelig er der også for netop disse patienter udviklet patientforløbsbeskrivelser, som er ved at blive implementeret i distriktspsykiatrierne i Region Hovedstadens Psykiatri. Hvordan dette bliver til etiske dilemmaer og en fristelse til at behandle de mindst komplicerede patienter, forbliver uklart.

4) Afdelingens budget styres efter antallet af indtagne patienter, og behandleres tid er stramt styret, så der ikke er plads til supervision.

Afdelingernes budgetter styres af en lang række parametre herunder antal behandlede patienter. At den enkelte behandlers tid styres strammere end tidligere, har ikke noget med pakkerne at gøre. Behandlerne modtager stadig supervision, men man kan jo altid ønske sig mere tid til at reflektere over sin praksis. Der er dog også krav til en vis behandlingsvolumen, og når man forholder sig til de meget lange ventetider, der plagede psykiatrien indtil for få år siden, er det jo rettidig omhu at forsøge at nedbringe disse ventetider, så de mennesker, der står i kø for en nødvendig behandling, faktisk også tilbydes denne behandling indenfor et rimeligt tidsrum. Dette kræver en vis styring, og behandlerne må i den sammenhæng hæve blikket og forholde sig til de mange mennesker med behov for behandling.

5) Patienterne beskriver ofte et pres fra de sociale myndigheder, som ikke giver arbejdsro i psykoterapien, og pakkerne er ikke dimensioneret forskelligt i forhold til dette.

Pakkerne er netop dimensioneret forskelligt for at tage hensyn til de forskellige behandlingsbehov ved de forskellige lidelser. Samarbejdet på tværs af sektorerne har altid været en udfordring - med eller uden pakkebehandling.

Herefter sammenligner TH forholdene i Danmark med de overvejelser, der er i øjeblikket gøres i Norge. Men, som TH skriver, er der tale om helt andre økonomiske forhold i Norge, hvor man overvejer en anden model, som ikke er så tydelig omkring dimensioneringen af pakkerne. Lad os nu se hvad Norge ender med at indføre, men at pakkerne i Danmark er dimensioneret, som de er, gør jo ikke, at der ikke kan være tale om fleksibilitet. Lad os sige at en pakke til behandling er dimensioneret til 15 timer. Det er ikke alle patienter, der har behov for lige præcis 15 timer. Nogle har behov for mindre, og nogle har behov for mere. Dette giver i sig selv mulighed for fleksibilitet, og der er da også mange steder i Region Hovedstadens Psykiatri, hvor man har forstået dette. Pakkerne udgør en ramme for behandlingen, og samlet set bør behandlingen af de forskellige sygdomme kunne håndteres indenfor de givne rammer. Kan de ikke dette, skal behandlerne overveje, om patienten skal behandles på specialfunktionsniveau, hvor behandlingen ikke er tidsbegrænset. Hvis der viser sig betydelige udfordringer ved at behandle indenfor de givne rammer i pakkerne, kan det være, at rammerne skal revideres, præcis som det skete for behandlingen af personlighedsforstyrrelser, hvor pakkernes længde blev fordoblet efter ønske fra klinikkerne.

Sammenligningen med kemoterapibehandling og påstanden om, at patienter tilbydes insufficient behandling pga. økonomistyring, er en alvorlig påstand, som savner dokumentation. Psykiatrien i Danmark er under konstant udvikling i forsøget på at tilpasse sig den efterspørgsel, der synes at være i befolkningen. At følge enkelte behandlere, der fantaserer om at kunne behandle præcis de patienter på præcis den måde og i det tidsrum, som de tidligere har været vant til, er næppe hverken tidssvarende eller forsvarligt i en tid, hvor ressourcerne til behandling ikke nødvendigvis øges i den takt, man kunne ønske. Den moderne psykiatri forholder sig til omgivelserne og til efterspørgslen. Hvis man ikke gjorde det, ville mange patienter stadig stå i kø for at få den behandling, der kan redde deres liv. Pakkernes indhold og længde har bare ikke noget med det regnestykke at gøre. Pakkeforløbene skal sikre en ensartet behandling på tværs af landet, hvor den mest effektive behandling vælges, fremfor den behandling som den enkelte klinikker foretrækker.