Regneark, kaos – og almen praksis

Det er skæbnens ironi, at de administratorer i Danske Regioner, der er sat til at udvikle Danmarks fremtidige sundhedssystem, har en organisatorisk tankegang, der måske nok kan udvikle et sygehussystem, der lever op til moderne standard. Men samme tankegang, der bygger på faste strukturer og veldefinerede behandlingsforløb, virker hæmmende og måske nedbrydende, når den anvendes som parameter ved planlægning inden for primærsektorens mindre veldefinerede, stærkt fluktuerende og socialt/psykologisk relaterede kliniske problemstillinger.

Den iboende forskel eller det teoretiske spændingsfelt, der findes i organisation og tankegang mellem henholdsvis primær- og sekundærsektoren, er en styrke og karakteristika, der bør udvikles yderligere, hvis det skal lykkes at udvikle fremtidens sundhedsvæsen.

Et fraktalt, ”kaotisk” system

I almen praksis er det variationerne i patienternes henvendelsessymptomer og -årsager, som den praktiserende læge evner at tolke, således at det er muligt at skelne de få meget syge fra de mange mere eller mindre raske patienter. Af samme grund arbejder man i primærsektoren med individualiseret behandling, idet forskellige patienter med samme diagnose dels bør behandles forskelligt og dels bør have mulighed for at vælge forskellige behandlingstilbud.

Henvendelsesmønsteret i almen praksis har lighed med fraktaler. Fraktaler er karakteriseret ved, at de samme mønstre gentages i en uendelighed. Men der er samtidig en variation i gentagelsen. Af samme grund er fraktale fænomener til en vis grad uforudsigelige og kaotiske.

Det er tit detaljer i variationen, der er det væsentlige i forhold til diagnostik og behandling. Nogle vil med rette kunne mene, at forholdene omkring henvendelsesmønstrene i almen praksis er præget af manglende tydelighed, diagnostisk uklarhed og stor usikkerhed. Egenskaber, der har lighed med et kaotisk – fraktalt – system.

Diagnoseorienteret sygehusdrift

Sygehusdrift, og i særdeleshed fremtidens sygehusdrift, hviler på forudsætningen om, at patienterne har en nogenlunde velafgrænset diagnose ved henvisningstidspunktet fra primærsektoren. Populært sagt skal forløbene kunne indsættes i et regneark. De accelererede og højtspecialiserede sygehusforløb forudsætter meget præcise beskrivelser af diagnoser, komorbiditet og behandlinger. Og med en tiltagende subspecialisering i sygehusvæsenet kræves der et større diagnostisk forarbejde inden henvisningen.

Dette medfører samtidig, at patienter med mere komplekse problemstillinger: multimorbide, kronisk syge og patienter med tungere psykosocial belastning, vil have sværere ved at finde plads i sygehusene. De vil i højere grad skulle behandles i primærsektoren.

Derfor er der i den nye overenskomst for almen praksis svage tiltag til at tilføre primærsektoren ressourcer, således at ovennævnte patientkategorier i højere grad kan behandles her. Dog afslører overenskomstforhandlingernes sendrægtighed og den forholdsvis pauvre ressourceoverførsel til området, at regionerne endnu ikke har forstået, at supersygehusenes skæbne er tæt bundet til en betydelig udbygning, support og styrkelse af primærsektoren.

Komplementaritet – en iboende styrke

Sundhedsvæsenet består som sådan af to komplementære systemer: Et system, der har lighedspunkter med fraktalteori, og et andet, mere skematisk system, der fungerer ud fra diagnose- og prognosekriterier. I virkeligheden to systemer, der supplerer hinanden optimalt, når de vel at mærke får lov til at fungere på hver deres præmisser. I sekundærsektoren får patienterne behandlet deres lidelser på højtkvalificeret niveau ud fra stramme diagnostiske kriterier; de vender herefter tilbage til deres lokalområde og egen læge, der igen hjælper dem med at bringe deres sygdom ind i en psykosocial kontekst.

Dette energifyldte spændingsfelt mellem sygdomsopfattelse og patientrelationen, som karakteriserer de to sundhedssystemer, er en styrke. I 95 pct. af kontakterne behandles patienterne i primærsektoren, hvor patienterne har en primærbehandler – den praktiserende læge – som de har et grundlæggende tillidsforhold til. Lægen har til gengæld et personligt kendskab til patienten, dennes historie, sygdomsmønster, familie og sociale relationer. Læge-patient-relationen der skaber en umådelig robusthed i sundhedsvæsenets stueetage.

Administratorernes blinde øje

Set i dette lys er der ved at opstå et paradoks i sundhedssektoren. Regionsadministratorerne ser almen praksis som det område, der skal overtage de opgaver, der bliver tilbage, når supersygehusene og deres komprimerede, diagnosestyrede behandlinger bliver indført.

I takt med, at man overfører patienter og opgaver, vil man også gerne indføre sekundærsektorens styrings- og ledelsesmæssige karakteristika i primærsektoren. Man vil forsøge at overføre sekundærsektorens organisatoriske principper til primærsektorens fraktale kultur.

Denne udvikling er kontraproduktiv for både det primære og det sekundære sundhedsvæsen. En manglende respekt for den fraktale struktur i primærsektorens kontaktmønster vil interferere med patientbehandlingen.

Det fænomen, at sygdoms- og symptombillederne er præget af lokale, demografiske og sociale forhold, er essentielt for primærsektoren. Almen praksis’ kvaliteter ligger i kendskabet til patienterne, lokalkulturen, integrationen med de øvrige aktører i primærsektoren og sekundærsektorens evne til at understøtte aktiviteterne.

Så hvis man påtvinger almen praksis at arbejde under en diagnosestyret kultur, vil man se et fald i behandlingskvalitet, patienttilfredshed og en dårligere evne til at rumme patienter, der ikke lige passer i diagnosesystemer. Det vil medføre et overflow af patienter til sekundærsektoren. Et fænomen, der i dag ses i Region Hovedstaden, hvor modtageafdelingerne er overbelastede med primærsektorpatienter i vagten pga. diagnosestyret visitation.

Udviklingsområder i primærsektoren

Øget lighed i adgang til sundhed kræver, at primærsektorens og den almenpraktiserende læges rolle styrkes i sundhedsvæsenet. Fremtidens multimorbide kronisk syge patienter kræver individuelle hensyn og behandling. Den patientcentrerede tilgang bliver mere aktuel. Behandlingen retter sig efter at bevare patientens autonomi og styrke ikkemedikamentelle behandlingsformer, dvs. livsstilsændringer og egenomsorg.

Fortsætter man med at ændre almen praksis i retning af servicecentre med meget sygeplejepersonale og diagnosestyrede behandlingsplaner, hjælper man ikke patienterne, men får et sundhedssystem, der er præget af overdiagnostik og medikalisering af patienterne. Det vil udvikle et omkostningskrævende, ineffektivt og patientskadende sundhedsvæsen.

Så fremtidens almen praksis skal i højere grad end i dag være tæt på og funderet i lokal demografi, geografi og kultur. Det primære sundhedssystem skal arbejde tæt på patienterne, deres arbejde og boliger. Systemet skal fragmenteres yderligere og derved imødegå strukturelle påvirkninger af borgernes sundhedstilstand.

En styrkelse af denne position fordrer, at den praktiserende læge arbejder tættere sammen med de andre aktører i primærsektoren: fysioterapeuter, speciallæger, hjemmesygeplejersker, terapeuter etc. Sammen med kommunerne vil man kunne skabe institutioner, der påvirker patienternes livsstilsvaner og kan skabe nye fællesskaber med mulighed for styrkelse af sundere livsformer.

Der er et ganske betydeligt effektivitetspotentiale gemt i primærsektoren, som vil kunne aktiveres, forudsat at indsatsen integreres i højere grad, end det er tilfældet i dag.