Rekruttering af psykiatere i Danmark, historisk set op til 1983

Forfatteren, der er pensioneret psykiatrisk overlæge og magister i psykologi, var i 1974-1976 formand i Dansk Psykiatrisk Selskab. Fra 1970 til 1980 steg antallet af medlemmer fra 400 til 650, den største stigningstakt i rekrutteringen nogensinde.

Artiklen »Psykiater? Nej tak!« [1] sætter fokus på det ømme punkt, at 20 procent af uddannelsesstillinger i psykiatri i perioden 1998 til 2001 var ubesatte. Mindre ømt er det måske, at kun 10 af 700 nybagte læger har besluttet at blive psykiatere. For historisk har det altid været sådan, at specialet psykiatri valgtes ret sent i lægekarrieren.

Nogle hovedpunkter i artiklen er, at rekrutteringsproblemerne skyldes, at det biologiske i psykiatrien er (blevet) underprioriteret; at distriktspsykiatri er skidt for læger; at den politisk/administrative ledelsesstruktur har isoleret psykiatrien fra andre lægers arbejde; at psykiaternes magt er blevet for lille i forhold til ikkelægers magt; og at succesoplevelser er for få, bortset fra i speciallægepraksis.

Som jeg kender dansk psykiatris historie, kan den sætte store spørgsmålstegn ved disse forklaringer på nutidens rekrutteringsproblemer.

Starten på historien

Min kilde er her [2]. Før år 1800 var dansk psykiatri som lægefag i praksis ikkeeksisterende. Omkring 1850 var Sct. Hans Hospital det eneste sted, hvor læger kunne uddannes i psykiatri. Af den halve snes læger, der i 1800-tallet engagerede sig i de sindssyge, havde nogle nogle snurrige biologiske overvejelser over tilstandene; men de var alle især medmenneskeligt og samfundsmæssigt engagerede i, at patienterne skulle have bedre vilkår, så de kunne få mindre ringe tilværelser, end de fik i dårekisterne og i fattiggårdene.

Langsomt udvikledes en hospitalspsykiatri flere steder i landet med en grundfilosofi, som vi i dag nok vil kalde human opbevaring med miljøterapi.

Omkring år 1900 brugtes forskellige kure ud fra en biologisk tænkning, som vi i dag vil kalde yderst primitiv, neurofysiologisk set; men patienterne fik omsorg samtidig, om end tidvis kombineret med hård pædagogik.

Fortsættelsen

Her er min hovedkilde [3] om Dansk Psykiatrisk Selskab.

I 1908 stiftedes det vi i dag kalder Dansk Psykiatrisk Selskab (DPS) af 22 »nervelæger«. I 1940 var medlemstallet 70, altså en meget begrænset stigning over 32 år. Fra 1940 til 1950 tog udviklingen fart, så DPS i 1950 havde 210 medlemmer. Hvorfor? Øget velstand i landet gav udbygning af sindssygehospitalerne - og af stillingsmassen; miljøterapi med aktivering bedrede mange patienter, så flere kunne udskrives, ofte til familiepleje eller patientpensionater; tilliden til, at der ville komme nye biologiske behandlingsmuligheder, inspirerede. Og Villars Lunn og Erik Strömgren lavede grundlaget for, at psykiatrien kunne udbygge en systematisk videreuddannelse i psykiatri - før andre lægelige specialer.

Fra 1950 til 1960 øgedes antallet af DPS-medlemmer fra 210 til 300. Nu var videreuddannelsen sat i system; og chlorpromazin og imipramin kom til som effektive somatisme behandlingsmetoder. Den igangværende tendens med udskrivning af kronisk sindssyge kunne fortsætte, selv om den ikke accelereredes væsentligt før 1970.

Fra 1960 til 1970, i en økonomisk opgangsperiode, voksede medlemstallet fra 300 til 400. Nu var videreuddannelsen, A-kurserne, helt på skinner, effektivt administreret af DPBO's (Danske Psykiateres og Børne-Ungdomspsykiateres Organisation) formand Per Udsen, der også sikrede en massiv forøgelse af honorarerne i psykiatrisk speciallægepraksis, så antallet af heltidspraktiserende psykiatere steg markant på få år. Psykiatriske afdelinger på landets centralsygehuse blev etableret, og det ambulante arbejde voksede kraftigt.

1970'erne

Wings og Browns forskning i England resumeredes i 1970 [4]. Den dokumenterede, at lange institutionsophold ofte var invaliderende (begrebet institutionalisme). Inspireret af dette og af den blomstrende antipsykiatri, der havde mange vildskud, og af en voksende psykoterapeutisk gejst, lavede jeg i 1971 (som sekretær i DPS) en studiekreds om kritisk og eksistentialistisk psykiatri. Ved et heldagsmøde i DPS i 1973 fremlagde vi studiekredsens resultater om hermeneutisk og samfundsorienteret og menneskefokuseret, versus sygdomsfikseret, psykiatri. Det resulterede i, at jeg i 1974 blev formand i DPS.

Det så ikke ud til, at den politik DPS's bestyrelse førte i 1974-1976 var upopulær hos medlemmerne. Foruden fortsatte aftenmøder i København holdt vi i de to år fire heldagsmøder om året, de tre af dem i provinsen. De fleste var så velbesøgte, at vi i årsberetningerne [5] og [6] meddelte deltagerantallene. Emnerne var ofte psykoterapeutiske og institutionspsykiatriske, og i mindre omfang biologiske.

Rekrutteringen 1970-1980

Det så heller ikke ud til, at vor politik skadede rekrutteringen af psykiatere, for medlemstallet i DPS steg fra 1970 til 1980 fra 400 til 650, altså med 250, hvor øgningen i de forudgående 10-år kun var på 90 og 100.

Denne rekrutteringssucces var selvfølgelig ikke kun et resultat af DPS's politik. Af vigtige andre årsager må nævnes:

• Tilliden til, at biologiske behandlingsmetoder ville øges, var stadig stor, selv om der netop i 1970'erne ikke var de store fremskridt, bortset fra clozapin.

• Antallet af normerede psykiaterstillinger øgedes, især fordi der oprettedes flere og flere amtskommunale afdelinger på landets centralsygehuse; det medførte også, at

• Den lettere adgang til at få psykiatriske tilsyn på somatiske afdelinger betød, at disse afdelingers læger fik øget respekt for, hvad psykiaterne kunne bidrage med.

• Meget vigtig var nok betænkningen om »Psykiatriens udvikling i Danmark i den nærmeste fremtid«, afgivet af DPS og DPBO i april 1970 [7]. Om den skriver Villars Lunn [3], at den »må formentlig, i henseende til omfanget af medlemmernes aktive medvirken, betegnes som selskabets mest bemærkelsesværdige initiativ i dets 75-årige historie« (op til 1983).

Mindst en fjerdedel af selskabets medlemmer deltog aktivt (i deres fritid, forstås) i hovedudvalgets og underudvalgenes arbejde. Det engagement, der her udvistes, var måske for rekrutteringen til psykiatrien vigtigere end de konkrete forslag i betænkningen, og end det forhold, at betænkningen bevirkede, at psykiaterne, Erik Strömgren og Eskil Hohwy, blev placeret i det indenrigsministerielle udvalg af 17/5 1975, der planlagde den fremtidige udvikling af dansk psykiatri.

Til forklaring af rekrutteringssuccessen i 1970'erne hører også det forhold, at vi psykiatere, unge som ældre, var og følte os som professionelle. Vi trivedes i vort arbejde; vi fandt det selvfølgeligt, at vi arbejdede over 50 timer ugentligt, når vor professionelle status også havde de fordele, at vi var vellønnede, anerkendte af politikerne og samfundet, havde stor frihed til selv at tilrettelægge vores arbejdes indhold, og - ikke mindst - til at være reelt medbestemmende for, hvordan vort fags udvikling skulle være, og for hvordan nye psykiatere skulle uddannes.

Vores succeskriterier var, som i dag, at helbrede folk; men mindst lige så meget at kunne bedre tilværelserne, om end tit kun marginalt, for de allermest lidende kronisk sindslidende.

Endelig må nævnes det generelt politiske, at de fleste af os - i hvert fald indtil den første oliekrises start i 1975 - følte, at vi var med til at opbygge en bedre tilværelse fremover for os selv, for vore børn og for menneskeheden generelt. Naivt? Måske, men denne tro var med til at motivere os.

Udviklingen 1980-2005

Den kan anskues forskelligt. Det følgende er altså blot mine egne vurderinger.

Frem til 1990 var rekrutteringen acceptabel, om end vigende. Fra 1990 er problemerne accelereret af mange grunde:

Sengenedlæggelserne gik alt for hurtigt og lidt for vidt, til skade for et mindretal af de kronisk sindslidende, som dokumenteret af Peter Kramp og medarbejderes tal for øget alvorlig kriminalitet begået af sindssyge, og i [8].

Distriktspsykiatrien, der nu urimeligt lægges generelt for had, blev etableret for sent og for dårligt organiseret, med alt for små enheder i store dele af landet - til skade for den kliniske uddannelse og for psykiaternes tilfredshed.

Det resumé af undersøgelser, der sandsynliggjorde, at deinstitutionaliseringen op til 1990 [9] var en livskvalitetsmæssig gevinst for de allerfleste kronisk sindssyge, blev ikke taget alvorligt og ikke fulgt op med nye undersøgelser i Danmark. Man hæftede sig ved, at der tilsyneladende kom en stigning i antal selvmord, så en terapeutisk pessimisme bredte sig. Årene 1988-1993 var jo mørke [8], så man glemte, at deinstitutionaliseringen var en fordel for de fleste patienter.

Denne defaitisme betød, at der nok blev taget alt for få konsekvenser af de undersøgelser [10-13], der viste, at den daglige kliniske uddannelse var for dårlig.

Surheden og defaitismen betød også, at psykiaterne blev for svage og ukoordinerede i indflydelsen på, hvordan psykiatrien blev organiseret rundt om i landet. Den professionelle gejst aftog. Man blev mange steder slået ud af besværet med at opbygge det krævede tværfaglige samarbejde, som det jo altid vil tage år at få til at blive velfungerende. Vi forsømte måske uddannelse i dette, og generelt i ledelse og kommunikation.

Håb for fremtiden

Jes Gerlach klynkede ikke! Han skabte i stedet i 1994 bladet Psykiatri-Information (i dag med fire årlige numre og et oplag på 40.000) for patienter, pårørende, administratorer og politikere. Han fulgte op med PsykiatriFonden i 1996. Psykiatrien fik nu politikernes og flere ministeriers bevågenhed, især fordi jorden gødedes for, at psykiatere skal (og forhåbentlig vil) samarbejde med brugerorganisationer og andre faggrupper. Det har medvirket stærkt til, at der med Povl Munk-Jørgensens ord er bevilget bjerge af ekstra penge til psykiatrien de seneste år.

Hvis psykiaterstanden nu stopper klynkeriet, uddanner sig bedre i kommunikation og ledelse, tilslutter sig politikernes, andre faggruppers og patient- og pårørendeforeningers enkle filosofi, at for patienterne er det vigtigere, hvordan de selv har det, end hvordan deres sygdom har det; hvis vi kan genetablere, at det som succeskriterie er mindst lige så vigtigt at bedre tilværelsen marginalt for de sværest lidende klippede får, som at give dem, der mere ligner os selv, en endnu bedre tilværelse; hvis vi med selv nok så primitiv forskning (til dels i fritiden, for forskningspengene går jo i stigende grad til det snævert biologiske) gider dokumentere hvilke slags indsatser, der kan bedre de fleste psykotiske patienters tilværelse; og hvordan vi på forhånd kan udpege de af patienterne, der er i størst risiko for en kriminel karriere, så vi velargumenteret kan få reetableret de mest nødvendige hospitalssenge, så har vi i dag gode chancer for at blive stærkt medbestemmende for, hvordan »bjergene af penge« til psykiatrien skal bruges; hvordan psykiatrien politisk-administrativt bør organiseres; og for at få skaffet flere ydernumre til psykiatrisk speciallægepraksis.

Vi må erkende fuldt ud det banale, at det tager år at udvikle det nødvendige samarbejde med andre faggrupper i distriktspsykiatriske centre. Men selv det nuværende er måske ikke så ringe for de fleste patienter. Det har nu vist sig, at selv i de mest kaotiske omstillingsår 1981-1997 er selvmordshyppigheden ikke steget hos de skizofrene, som vi troede i 1990, men faldet helt i takt med udviklingen i normalbefolkningen [14].

Uddannelsen: Min primitive undersøgelse i 1997 [13] antydede (små tal), at yngre læger i distriktspsykiatriske centre med tre læger i hvert center, var mindre utilfredse med den kliniske uddannelse, end lægerne på stamafdelingen var. Vi viste også, at konkret afsat ekstra tid til den uddannelsesmæssige funktion over 1 år kunne bedre den kliniske uddannelse af yngre læger [11] og [13]; og at en sådan indsats betød, at vor afdeling bedømtes som bedre uddannelsesmæssigt end gennemsnittet af landets afdelinger, [11] versus [12]. Tag konsekvensen af det. Eller modbevis det i nye undersøgelser.

Anæstesiologernes rekrutteringsmæssige succes, nævnt i [1], har nok også basis i, at de satte speciallægetid af til uddannelse af yngre læger, se [13].

I psykiatrien må vi nu udnytte den chance, der ligger i amternes forestående nedlæggelse til fordel for færre og større landsdelsstyrelser. Vi må forlange større distriktspsykiatriske centre med 3-4 læger i hvert center, til gavn for uddannelsen og for lægernes tilfredshed.

Succeskriterierne i speciallægepraksis er ok. Så skaf flere ydernumre. Det vil gavne rekrutteringen, for de praktiserende klynker næsten ikke!

I hospitals- og distriktspsykiatrien klynker mange. Det gavner ikke rekrutteringen. I må stoppe klynkeriet og enten lide med anstand, eller revidere jeres succeskriterier og lave undersøgelser, der viser, at i gør nytte, og dygtiggør jer i tværfagligt samarbejde, og gå aktivt ind i organisatorisk arbejde, der kan give bedre vilkår for jer selv og for patienterne. Og frem for alt: giv bedre klinisk uddannelse til de yngste læger.