Renoprotektion og blokering af renin-angiotensin-systemet: Hvad skal man tro?

En række internationale guidelines anbefaler medikamentel blokade af renin-angiotensin-systemet (RAS) ved kronisk nefropati og i særlig grad ved diabetisk nefropati. På tværs af disse guidelines konkluderer en stor metaanalyse nu, at RAS- blokade kun har en begrænset specifik nyregavnlig virkning, som tilmed ikke ses ved diabetes [1]. Institut for Rationel Farmakoterapi (IRF) har kommenteret metaanalysen og finder, at der ikke alene på indikationen nyrebeskyttende behandling er grund til at anvende ACE-hæmmer/AIIA som primær behandling af diabetikere, og at reduktionen i risikoen for nyreinsufficiens hos ikkediabetiske patienter er ganske lille [2]. IRF refererer ukritisk metaanalysens tolkninger. Det kan undre, når der de facto foreligger en lang række studier, herunder et nylig publiceret [3], der på højt evidensniveau danner basis for de nævnte rekommandationer.

Vi mener ikke, at metaanalysen var designet til at besvare spørgsmål vedrørende nyrebeskyttelse. Dette illustreres bedst ved omtale af to inkluderede studier, som involverede store patientantal og derfor vejer tungt i metaanalysen. I begge var der forsvindende få patienter, der udviklede tegn på nefropati. Det ene er det såkaldte UKPDS, der i et delstudie inkluderede 1.148 type 2-diabetiske patienter med hypertension. Diabeten var nydiagnosticeret, så antallet af sendiabetiske komplikationer var få. Meget få udviklede mikroalbuminuri, endsige klinisk nefropati. Det andet eksempel er ALLHAT-studiet af patienter med essentiel hypertension. Disse studier, som ikke var designet med henblik på udvikling og progression af nyresygdom, har stor indflydelse på metaanalysens resultat. Resultaterne fra mindre, men veldesignede studier bliver urimeligt minimeret ved inklusionen af den type studier.

I hovedanalysen blev der påvist en signifikant virkning af RAS-blokade på udvikling af kronisk nyresvigt (RR 0,87, 95% interval 0,75-0,99). Dette fund nedtones, fordi der ikke var effekt på andre nyreparametre - andre nyreparametre versus kronisk nyresvigt!? I modsætning til forfatterne af metaanalysen og IRF finder vi, at metaanalysen netop bekræfter, at behandling med ACE-hæmmer eller AIIA specifikt reducerer risikoen for udvikling af kronisk nyresvigt. En relativ risiko på 0,87 er betydende, blandt andet fordi dialyse er en socialt belastende og kostbar behandling, som er forbundet med stor morbiditet og mortalitet.

Vi er enige i metaanalysens og IRF's konklusion om, at effektiv BT-behandling er vigtigt i både forebyggelsen og begrænsningen af de kroniske nyresygdomme. Vi mener, i modsætning til IRF, at der fortsat er evidens for, at man bør følge de eksisterende guidelines, der anbefaler, at blokering af RAS skal være første valg af behandling ved disse sygdomme.

Interessekonflikter: Svend Strandgaard har modtaget honorar for foredrag fra Bristol-Myers Squibb. Anne-Lise Kamper har modtaget honorar for foredrag/undervisning fra AstraZeneca, MSD og Sevier.