Reumatologernes interessekonflikter og biologisk medicin

Region Hovedstadens Regionale Lægemiddelkomité anbefaler det billigere infliximab, hvorimod DANBIOs styregruppe med henvisning til deres database hævder, at etanercept og adalimumab er bedre [1].

Observationelle studier er alt for usikre, når man skal vurdere forskelle mellem lægemidler [2], og DANBIOs studie er da også blevet kritiseret [3]. Hvis man ønsker at finde ud af, om der er forskelle, må man lave randomiserede forsøg. Det har firmaerne ikke gjort, men har valgt at bidrage økonomisk til driften af DANBIO-databasen. Hvis firmaerne havde følt sig lige så sikre som DANBIOs styregruppe på, at deres præparater var bedre end infliximab, så havde de jo nok forlængst lavet forsøgene.

De fleste i DANBIOs styregruppe har modtaget penge fra de firmaer, der sælger etanercept og adalimumab. Interessekonflikter er problematiske, når man skal vurdere effekt og skadevirkninger af lægemidler. Det så vi med COX-2-hæmmerne [4], hvor visse lægers alt for velvillige afhængighed af medicinalindustrien var stærkt medvirkende til, at tusinder af patienter døde af blodprop i hjertet, som de kunne have undgået ved at bruge andre præparater.

I stedet for at tage til takke med lukrative konsulent- og advisory board-poster, foreslår vi, at reumatologerne frigør sig fra medicinalindustrien og stiller krav om, at den gennemfører de relevante forsøg.

De kunne også lave forsøgene selv. Læger har en faglig forpligtelse til at skabe evidens, når den mangler, af hensyn til patienterne. Det kan man gøre uden støtte fra firmaerne. Det sidste forsøg inden for reumatologien, en af os medvirkede til, havde vi kun fået 20.000 kr. i støtte til. Der indgik alligevel 112 patienter i behandling med methotrexat, penicillamin eller sulfasalazin, som vi randomiserede til i seks måneder enten at fortsætte med behandlingen eller at få placebo [5]. Firmaerne leverede placebo gratis, hvilket vi mener, de har en moralsk forpligtelse til, hvorimod vi betalte for lægemidlerne. Det er dyrere at lave forsøg i dag, men selvfølgelig kan det lade sig gøre, hvis viljen er til stede.

1. Hetland ML, Christensen IJ, Tarp U et al. Direct comparison of treatment responses, remission rates, and drug adherence in patients with rheumatoid arthritis treated with adalimumab, etanercept, or infliximab: results from eight years of surveillance of clinical practice in the nationwide Danish DANBIO registry. Arthritis Rheum 2010;62:22-32.

2. Deeks JJ, Dinnes J, D'Amico R et al. Evaluating non-randomised intervention studies. Health Techn Assess 2003;7:1-173.

3. Francis S, Block JA. Comparison between adalimumab, etanercept, and infliximab in rheumatoid arthritis: comment on the article by Hetland et al. Arthritis Rheum 2010;62:2826.

4. Krumholz HM, Ross JS, Presler AH et al. What have we learnt from Vioxx? BMJ 2007;334:120-3.

5. Gøtzsche PC, Hansen M, Stoltenberg M et al. Randomized, placebo controlled trial of withdrawal of slow-acting antirheumatic drugs and of observer bias in rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 1996;25:194-9.

> Svar:
af: Lektor Merete Lund Hetland, Reumatologisk Afdeling, Glostrup Hospital, E-mail: merete.hetland@dadlnet.dk. Biostatistiker Ib Jarle Christensen, Finsenslaboratoriet, Rigshospitalet. Lektor Ulrik Tarp, Reumatologisk Afdeling, Århus Universitetshospital, Århus Sygehus. Overlæge Lene Dreyer, Reumatologisk Afdeling, Gentofte Hospital. Ledende overlæge Annette Hansen, Reumatologisk Afdeling, Gentofte Hospital. Overlæge Ib Tønder Hansen, Reumatologisk Afdeling R, Regionshospitalet Viborg. Overlæge Gina Kollerup, Reumatologisk Afdeling, Frederiksberg Hospital. Reservelæge Louise Linde, Reumatologisk Afdeling, Gentofte Hospital. Overlæge Hanne M. Lindegaard, Reumatologisk Afdeling, Odense Universitetshospital. Overlæge Uta Engling Poulsen, Gigthospitalet i Gråsten. Sundhedsøkonom Gisela Hostenkamp, Syddansk Universitet. Overlæge Annette Schlemmer, Reumatologisk Afdeling, Århus Universitetshospital, Aalborg Sygehus. Overlæge Dorte Vendelbo Jensen, Reumatologisk afdeling, Sygehus Øresund. Professor Mikkel Østergaard, Reumatologisk Afdeling, Glostrup Hospital. Interessekonflikter: Merete Lund Hetland har på vegne af DANBIO modtaget økonomisk støtte fra Abbott, BMS, Roche, Schering-Plough/MSD, UCB-Nordic and Wyeth/Pfizer samt modtaget konsulenthonorarer, foredragshonorarer og forskningmidler fra Abbott, BMS, Centocor, Novartis, Roche, Schering-Plough/MSD, UCB-Nordic and Wyeth/Pfizer. Ulrik Tarp har modtaget konsulent/foredragshonorarer og/eller forskningsmidler fra Roche, MSD/Schering Plough og Abbott. Annette Hansen har modtaget konsulent/foredragshonorarer og/eller forskningsstøtte fra Abbott og MSD/Schering-Plough. Gina Kollerup har modtaget foredragshonorar fra Schering-Plough/MSD. Louise Linde har modtaget foredragshonorar fra BMS. Hanne Lindegaard har modtaget foredragshonorar fra Abbott og Schering-Plough/MSD samt siddet i advisory board for Roche. Annette Schlemmer har modtaget undervisningshonorar fra Schering-Plough/MSD. Dorte Vendelbo Jensen har modtaget undervisningshonorar fra Wyeth/Pfizer. Mikkel Østergaard har modtaget konsulent/foredragshonorarer og/eller forskningsstøtte fra Abbott, Centocor, Pfizer/Wyeth, MSD/Schering-Plough, og UCB.

I mangel af et eller flere randomiserede studier (RCTs), hvori man sammenligner effekten af TNF-hæmmerne indbyrdes, havde vores observationelle studie [1] til formål at gøre det næstbedste: I stedet for at famle i blinde uden viden om præparaternes indbyrdes styrke, opgjorde vi behandlingsresultaterne for de mere end 2.300 danske patienter med reumatoid artritis, som over en årrække var startet på TNF-hæmmer-behandling. Studiet, som er deskriptivt, blev udført for at bidrage med ny viden til gavn for vores patienter.

Studiet blev til på DANBIO-databasens initiativ, og udgifterne dækket af DANBIO. Som det fremgår af medforfatterlisten, har et større antal danske reumatologiske afdelinger bidraget til publikationen. DANBIOs daglige drift og kvalitetsprojekter støttes af Danske Regioner. De seks firmaer, som markedsfører biologisk medicin, støtter databasens forskningsaktiviteter med lige store beløb og modtager kvartalsvise, summariske post-marketing-rapporter. De har ingen indflydelse på projekternes design, dataopgørelse eller publikationer, og de er ikke repræsenteret i DANBIOs ledelse. Det firma, hvis produkt kom dårligst ud i undersøgelsen, har således bidraget økonomisk på lige fod med de øvrige. Denne struktur, som er godkendt af alle relevante instanser, er bevidst valgt for at beskytte mod skjulte interessekonflikter og giver DANBIO fuld forskningsmæssig frihed.

Flere af medforfatterne er involveret i investigator-initierede RCTs f.eks. [2-6]. I skandinavisk regi har vi taget initiativ til et investigator-initieret RCT med head-to-head sammenligning af biologiske præparater. Dette ændrer imidlertid ikke på, at vi finder det værdifuldt også at opnå ny viden gennem observationelle studier.

DANBIO er én af få kliniske databaser, som bidrager med ny viden om patienter med kroniske sygdomme, hvoraf mange ikke kan indgå i RCTs f.eks. pga. komorbiditet, høj alder el. lign.

D er foreligger ingen data, som tyder på, at den ene TNF-alfa-hæmmer skulle være farligere end den anden, og vi finder sammenligningen med Vioxx-sagen og dens mange dødsfald upassende og populistisk.

Når læger indgår et samarbejde med lægemiddelindustrien om betaling for rådgivning, undervisning e.l. er der tale om løn for at udføre et stykke arbejde. Gøtzsche synes at mene, at det er det samme som at være købt af industrien. Hans sammenblanding er bekymrende og synes mere at afspejle et politisk ståsted end en faglig argumentation.

Såvel private som offentlige forskningsmidler, herunder dem, som udbetaler løn til Gøtzsche, rummer potentiale for misbrug. Løsningen er imidlertid ikke at mistænkeliggøre, at forskning kræver resurser, men at bidrage til, at der skal være klare retningslinjer og åbenhed omkring ethvert projekts økonomiske forhold, sådan som tilfældet har været i det aktuelle projekt.