SIADH - en »rodebutik«

INTERESSEKONFLIKTER: ingen

Trolle et al beskriver syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone (SIADH) som euvolæmisk hyponatriæmi med karakteristiske urinfund, som afspejler effekten af antidiuretisk hormon (ADH) og Na-balance [1]. I praksis kan euvolæmisk og hypovolæmisk hyponatriæmi ikke adskilles klinisk [2], men urin [Na] kan hjælpe (i fravær af diuretika, Addisons sygdom, metabolisk alkalose mv.). Hovedproblemet med SIADH-kategorien er, at mange af de ætiologier, som opregnes af forfatterne, er reversible under uspecifik behandling (smerter, kvalme, medicinbrug), hvorved der opstår mulighed for vanddiurese. Dette er den væsentligste mekanisme for hurtig stigning i [Na], og kan nødvendiggøre behandling med en ADH-analog [3]. SIADH er en »rodebutik« og ikke et godt grundlag for diskussion af behandling, prognose eller ærlig markedsføring.

Om man gør gavn ved at korrigere kronisk hyponatriæmi uden sikre symptomer diskuterer forfatterne med henvisning til en aldrig reproduceret retrospektiv historie om gangbesvær (artiklens ref. 9). Dernæst lanceres en reference (artiklens ref. 12) med bemærkningen om, at »I andre opfølgningsstudier har man undersøgt mortaliteten ved behandlet versus ikkebehandlet hyponatriæmi og fundet, at der var lavere dødelighed i den behandlede gruppe«. Det pågældende papir handler om hyponatriæmi plus minus nyresvigt hos en heterogen gruppe af hjerte- og leversyge, der ikke havde fået formaliseret behandling. Der er så heri en henvisning til Gheorghiade et al [4], som fandt en ikkesignifikant forbedring af overlevelse efter opdeling af patienter med hjerteinsufficiens efter, om karbamidniveauet var over eller under 10,35 i en ikke præspecificeret post hoc-analyse. Forfatterne nævner ikke en undersøgelse [5], som er en opfølgning på førnævnte [4], men hvor man afviser tolvaptans effekt på overlevelse for hjerteinsufficiente.

Forfatterne giver i artiklens Tabel 1 forslag vedrørende væskerestriktion ved kronisk SIADH, afhængig af (U-Na + U-K)/P-Na. Kategorierne med ratio < 1 og altså positiv elektrolytfri vand-clearance [6] må undre og tyder på, at forfatterne opererer med ikkerenalt betingede SIADH-tilstande eller polydipsi. Ligeledes undrer det, at man kan diskutere dette uden væskebalance.

Forfatternes beskrivelse i artiklens faktaboks af behandling af svært symptomatisk kronisk SIADH med 3% NaCl burde ledsages af en bemærkning om, at akut- og kronisk-kategorierne er uoperationelle. Det væsentlige er symptomerne, og den kroniske svært symptomatiske tilstand må være akut-i-kronisk hyponatriæmi - et velbeskrevet problem. I den forbindelse konkluderes det optimistisk, at tolvaptanbehandlingen er effektiv mht. symptomlindring. De beskrevne undersøgelser viste bedring i SF12 physical score for tolvaptan sammenlignet med placebo, men relevansen heraf for symptomatisk endsige svært symptomatisk hyponatriæmi er ikke sandsynliggjort.

Tolvaptan vil sikkert finde en plads til behandling af vanskelige problemer. Denne statusartikel hjælper ikke hermed.

> Svar:

1. Reservelæge Christian Trolle, e-mail: Christian.Trolle@KI.AU..dk, professor, dr.med. Jens Otto Lunde Jørgensen, Medicinsk Endokrinologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, overlæge, dr.med. Søren Rittig, Børneafdeling A, Aarhus Universitetshospital, Skejby, professor, dr.med. Jørgen Frøkjær, Klinisk Fysiologisk og Nuklearmedicinsk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, Skejby

INTERESSEKONFLIKTER: Forfatterne har modtaget honorar som foredragsholdere for Otsuka pharma.

Vi takker for Troels Rings dybsindige og veloplagte kommentarer og glæder os over, at vi faktisk er rørende enige med ham på afgørende punkter. Diagnosen syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone (SIADH) er vanskelig at stille med sikkerhed i almindelig klinisk praksis, betydningen af hyponatriæmi og dens behandling for hårde endepunkter, såsom mortalitet, er usikker, den korrekte behandling af SIADH kan diskuteres, og usikkerheden afspejler fraværet af randomiserede kliniske studier. Hvad angår brugen af vasopressinantagonister, mener vi bestemt, at man skal udvise påholdenhed og ikke forfalde til overilede anprisninger. Til præparates forsvar taler, at det angriber et i teorien relevant mål, og at der trods alt foreligger dokumenterede effekter i dobbeltblinde, placebokontrollerede studier, hvilket er en stor sjældenhed på dette felt, som hidtil har været baseret på anekdoter og retrospektive data. Imod brug af præparatet taler mangelen på dokumenteret effekt på hårde endepunkter, usikkerhed om behandlingslængde og en meget høj pris. Derfor fastholder vi anbefalingen af behandling med hyperton natriumklorid til akutte tilfælde med svære symptomer og væskerestriktion til resten samt naturligvis korrektion af reversible årsager. I udvalgte tilfælde med symptomgivende SIADH, hvor gængs behandling ikke er effektiv eller mulig, kan tolvaptan dog være en mulighed.

Vi håber, at vores artikel, Troels Rings kommentarer og vores svar herpå vil øge opmærksomheden på SIADH som en heterogen sygdomsentitet, hvor der skal lægges energi i korrekt diagnostik og identifikation af potentielt reversible udløsende faktorer. Som nævnt i vores konklusion kan der ikke udtales noget sikkert om konsekvensen af ubehandlet kronisk hyponatriæmi pga. den dårlige kvalitet af tilgængelige data. Vi efterlyser bedre epidemiologiske data og - ikke mindst - randomiserede studier af effekten af såvel traditionel som medikamentel behandling på hårde endepunkter hos veldefinerede patientpopulationer.