Skal behandling af sygdomme i pancreas centraliseres?

I Danmark er der stor regional variation i udredning, behandling og opfølgning af patienter med pancreassygdomme. Dette til trods for, at pancreas er helt central i en række komplicerede metaboliske og homøostatiske processer, hvor dysfunktion fører til malnutrition, stor symptombyrde, nedsat livskvalitet og tidlig død [1]. Der er en række fællestræk mellem sygdomme i pancreas. Eksempelvis kan eksokrin insufficiens ses i efterforløbet af akut pankreatitis, ved kronisk pankreatitis og efter resektion på grund af pancreascancer. Desuden er komplekse smertetilstande ofte associeret til pancreassygdomme, og mange patienter får komplikationer i pancreas og de tilstødende organer. Udredningen af disse patienter er desværre ofte mangelfuld. Hvis man f.eks. skal vurdere den eksokrine funktion, anses pusteprøver som »state of the art« i internationale ekspertgrupper. MR-undersøgelser med sekretinstimulering og efterfølgende evaluering af bikarbonatsekretionen kan også bruges til vurdering af den eksokrine funktion og forbedring af visualisering af gangsystemet. Sådanne metoder er imidlertid kun tilgængelige på få tertiære centre. Da der er store fællestræk i de metoder, man anvender til udredning og monitorering af behandlingen af pancreassygdomme, er der formentligt grund til at overveje, om ikke organiseringen skal centraliseres i egentlige pancreascentre med tværfaglig tilgang til patienterne. I det følgende diskuteres en række vigtige spørgsmål, der er eksokrin insufficiens-relateret til tidssvarende udredning og behandling.

Skal akut pankreatitis behandles på kirurgisk afdeling?

Incidensen af akut pankreatitis er ca. 40/100.000, og den er stigende. Hos de fleste patienter er sygdommen ukompliceret, men hos ca. 15% udvikles svær, akut pankreatitis, der er forbundet med betydelig morbiditet og mortalitet. Udviklingen af minimalt invasive behandlingsteknikker, bedre forståelse for sygdommens patogenese og optimeret medicinsk/intensiv behandling over de seneste 15-20 år har halveret mortaliteten til 5-10%. Patienter med akut pankreatitis indlægges oftest på en kirurgisk afdeling, da differentialdiagnosen er akut abdomen af andre årsager. Det er imidlertid et fåtal af patienterne, der skal opereres, og konservativ behandling med væsketerapi og analgetika samt evt. endoskopisk eller radiologisk drænage ved ansamlinger er i dag hjørnestenene i behandlingen. Det komplicerede forløb gør en multidisciplinær indsats nødvendig, hvorfor patienterne mere naturligt er hjemmehørende i tværfaglige pancreasteam. På trods af at en stor del af patienterne får kronisk pankreatitis [2], er der hyppigt ingen rutinemæssig opfølgning, og med en organisering, som har fokus på pancreas snarere end specialet, vil man kunne håndtere denne opgave bedre.

Er kronisk pankreatitis en specialistopgave?

Prævalensen af kronisk pankreatitis er ca. 125/100.000, men der er formentlig mange ikkediagnosticerede tilfælde. Når man dertil lægger patienter med andre årsager til eksokrin insufficiens af pancreas, er der tale om en relativt hyppig problemstilling. Prævalensen af sygdommen er jævnt stigende, og den diagnosticeres ofte i forbindelse med udredning af f.eks. mavesmerter, vægttab og diarré. Der er tit behov for specialistbehandling af komplikationer som stenose på ductus choledochus og ved store pseudocyster. Den altoverskyggende komplikation er imidlertid kroniske smerter, som ofte har neurogen karakter [3]. Disse ses hos mere end halvdelen af patienterne og er den hyppigste årsag til indlæggelse. Mange af patienterne har behandlelige årsager til smerterne, såsom peptisk ulcus, duodenalstenose og bivirkninger af opioidbehandling, og afklaring af disse årsager kræver oftest specialiseret udredning [4]. Mange patienter med eksokrin insufficiens kan behandles med enzymsubstitution, men i visse tilfælde kræves specialiseret diætetisk vejledning. Endelig kan den pankreatogene diabetes, som er karakteriseret ved, at patienterne ud over insulin også mangler glukagon og andre hormoner, være vanskelig at regulere, specielt da patienterne ofte er i dårlig ernæringstilstand. Samlet set er patienten med kronisk pankreatitis ofte en vanskelig klinisk udfordring, hvorfor behandlingen med fordel kan centraliseres, og en multidisciplinær tilgang til patienterne vil formentlig medvirke til en forbedret behandling.

Hvordan skal patienter med pancreascancer behandles?

Pankreascancer er den 13.-hyppigste kræftsygdom på verdensplan og ses hos ca. 900 personer om året i Danmark. Pancreascyster ses hos ca. 3% af befolkningen, og man må i fremtiden påregne et betydeligt ressourceforbrug til monitorering og behandling af disse præmaligne læsioner. Kirurgisk behandling af pancreascancer er centraliseret på universitetshospitalerne, og behandling før/efter kirurgi varetages på de onkologiske afdelinger. I efterforløbet får de fleste patienter eksokrin insufficiens, og optimering af ernæringen kan have samme effekt på sygdommen som kemoterapi. Mange af patienterne, også hovedparten som ikke bliver opereret, har desuden komplikationer som følge af hormonale forandringer, der fører til sekundær diabetes og dysmotilitet. Smerter, der formentlig har mange af de samme årsager, som man ser ved kronisk pankreatitis, præger også sygdomsforløbet hos en del patienter [5]. Da der således er stort sammenfald af symptomer og komplikationer ved pancreascancer og benigne pancreassygdomme, vil en del af patienterne profitere af opfølgning og behandling i et tværfagligt pancreasteam.

Multidisciplinær og centraliseret behandling af pancreassygdomme

Pga. det store fællesskab i metoder til udredning og behandling af pancreassygdomme vil der være gevinster i at udnytte den ekspertviden, som et tværfagligt team kan tilbyde. Dette team bør som minimum repræsenteres af medicinsk og kirurgisk gastroenterologi, endokrinologi og radiologi samt diætister og sygeplejersker med speciel interesse i pancreassygdomme. På Aalborg Universitetshospital har vi gennem flere år haft teamfunktion inden for kronisk pankreatitis, hvor selekterede patienter diskuteres på tværfaglige konferencer. Patienterne følges af læger med speciel interesse i pankreatologi og registreres i formaliserede databaser. En del af patienterne ses desuden i et sygeplejerskeambulatorium eller hos en diætist, hvor sociale og ernæringsmæssige faktorer optimeres. Som konsekvens af denne satsning har der været en stor udvikling i metoder og forskning på området. Man har fra 2016 besluttet, at denne struktur skal overføres til et egentligt pancreascenter. Dette vil utvivlsomt bidrage til at opnå en synergifunktion mellem specialerne, idet mange af kompetencerne inden for metoder og behandling af f.eks. kronisk pankreatitis utvungent kan overføres til patienter med akut pankreatitis samt patienter med pancreascancer. Patienter med sjældne sygdomme i pancreas som f.eks. autoimmun og genetisk betinget pankreatitis vil også kunne profitere af centerdannelsen. På den sundhedsøkonomiske side har vi inden for kronisk pankreatitis flyttet en del patienter fra stationær til ambulant virksomhed, og det samme vil kunne gøre sig gældende for andre sygdomme i pancreas. Accelererede patientforløb, »shared care« og telemedicinske løsninger tænkes på længere sigt også at medføre besparelser.

Der er derfor al mulig grund til at etablere egentlige pancreasteam, enten som formaliserede centre eller som tværfagligt samarbejde i en anden struktur. Selvom det er naturligt, at disse komplicerede patienter forankres på universitetshospitalerne, vil et samarbejde med regionale sygehuse ofte være en fordel, ligesom mange patienter utvivlsomt håndteres bedst i almen praksis. Der bør dog være et formaliseret samarbejde med de lokale specialiserede instanser, som skal sikre, at patienterne ikke overses og ender i en social og helbredsmæssig deroute.