Skal funktionelle lidelser behandles i psykiatrisk regi?

Tak til professor Per Fink for hans svar på mit debatindlæg i Ugeskrift for Læger (2010;172:2327-8).

Per Fink underkender, hvis jeg forstår ham ret, WHO's ICD-10-diagnoser, idet han hævder, at de er »baseret på konsensus og på ingen eller yderst sparsom videnskabelig evidens«, hvorimod hans egen diagnose bodily distress syndrome er en »empirisk baseret diagnose«.

Jeg vil tro, at konsensus (vedr. diagnoser, kriterier mv.) netop baseres på og justeres efter det empirisk og videnskabeligt evidente, efterhånden som det indhøstes, og at det er en sådan proces, der er resulteret i, at to af de tre nævnte sygdomme hos WHO er blevet anerkendt som henholdsvis en reumatologisk og en neurologisk lidelse.

Anerkendelsen af duft- og kemikalieoverfølsomhed (MCS) som en fysisk lidelse, der er fremkaldt af kemikalier, er en realitet i flere lande, og WHO må forventes at følge efter. Klinisk er det ikke svært at genkende symptomerne hos en MCS-patient, ligesom sygehistorien er meget karakteristisk. Diagnosekriterierne har man [1], og i videnskabelige studier er der fundet objektive tegn på sygdommen [2, 3].

Dernæst undrer Per Fink sig over, at jeg skriver, at hans særlige sygdoms- og behandlingsmodel for disse sygdomme tager sigte på at håndtere besværlige patienter af mange slags på fordelagtig vis.

Imidlertid må Per Fink være den første til at vide, at TrygFonden i 2009-2010 valgte at afsætte en pulje på 48 mio. kroner til en »flerårig strategisk forsknings- og udviklingssatsning for mennesker med funktionelle lidelser« (en anden blandt psykiatere brugt betegnelse for disse sygdomme). Det gjorde man med bl.a. denne begrundelse: »Der er en stærk - og delvist dokumenteret - mistanke om, at sundhedsvæsenet, sociale myndigheder og muligvis også muligheden for at opnå erstatning i væsentlig grad yderligere sygeliggør mennesker med funktionelle lidelser. Mennesker med funktionelle lidelser er samtidig stærkt frustrerende for sundhedspersonale, socialrådgivere mv. at arbejde med«.

I alt 18 projekter opnåede støtte. Heraf var de ni fra Per Finks klinik.

Allerede nu ser vi en trafik, hvor kommuner og forsikringsselskaber gennemtvinger en henvisning af f.eks. MCS-patienter til netop Per Finks klinik. Her udstyres patienten med en psykiatrisk diagnose: »F45.8 Andre somatoforme tilstande«, som der ikke er belæg for, ledsaget af en påstand om, at patienten kan blive helt rask ved gradvis udsættelse for de ting, der ikke tåles. Der er ingen som helst videnskabelig evidens for dette. Men for kommunerne og forsikringsselskaberne spiller det ingen rolle; de smækker kassen i.

Derfor må man forudse, at medmindre Sundhedsstyrelsen eller Patientklagenævnet griber ind, vil disse sager ende i retten.

1. Bartha L, Baumzweiger W, Buscher DS et al. Multiple chemical sensitivity: A 1999 consensus. Arch Environ Health 1999;54:147-9.

2. Orriols R, CostaR, Cuberas G et al. Brain dysfunction in multiple chemical sensitivity. J Neurol Sci 2009;287:72-8.

3. De Luca C, Scordo MG, Cesareo E et al. Biological definition of multiple chemical sensitivity from redox state and cytokine profiling and not from polymorphisms of xenobiotic-metabolizing enzymes. Toxicol Appl Pharmacol (E-pub ahead of print 27. april 2010).

> Svar:

♠ Professor Per Fink, Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik, Århus Universitetshospital, Århus Sygehus. E-mail: per.fink@aarhus.rm.dk

Som svar på M. Tofts indlæg kan jeg oplyse, at det kun er validitet af de funktionelle syndromer og de somatoforme tilstande som defineret i ICD-10, der underkendes. Tingene er dog ikke sort/hvide. Som det vil fremgå af mit tidligere svar, understøtter vi med bodily distress syndrome (BDS)-diagnoseforslaget, at der findes forskellige undertyper som f.eks. indbefatter fibromyalgi.

Vi er pålagt at anvende de nuværende ICD-10 koder i epikriser, og F45.8 kan være den mest dækkende diagnose. Jeg beklager, at vi ved et uheldigt ordvalg i en epikrise har givet indtryk af, at der var videnskabelig evidens for en anbefalet behandling.

»Funktionel lidelse« er ikke en psykiatrisk betegnelse, men har sin oprindelse i neurologien. I udviklingen af BDS-diagnosen har vi forsøgt at anvende et videnskabeligt regelsæt [1] for, hvordan man udvikler og validerer diagnoser. Kun få andre har anvendt disse principper. Ofte kommer den videnskabelige evidens til kort, når nye diagnoser introduceres eller gamle revideres, idet der er mange interesser involveret. På trods af, at jeg ikke er enig i hans konklusioner, giver Wolfe [2] et udmærket indblik i dette.

M. Toft plæderer for, at multiple chemical sensitivity (MCS) anerkendes som en fysisk sygdom og refererer til tre artikler. I en konsensusartikel af Bartha et al defineres MCS som en kronisk tilstand, der har symptomer fra multiple organsystemer og skyldes en overfølsomhed over for multiple kemiske substanser i så lave doser, at de ikke kan måles. Der er ingen kliniske eller parakliniske fund. Bortset fra at generne tilskrives en eksponering, modstrider den definition ikke definitionen af funktionelle tilstande.

I et enkeltfotonemissionscomputertomografistudie fandt R. Orriols et al hypoaktivitet i forskellige cerebrale områder hos otte MCS-patienter, der blev provokeret med dufte. Det konkluderedes, at der er en neurogen baggrund for MCS.

I en undersøgelse af de Luca et al forsøgte man at identificere forskellige markører for MCS (bl.a. genetiske og inflammatoriske). Studiet er interessant, men det er præmaturt at drage konklusioner ud fra det. Det er således forkert, når M. Toft angiver, at man i disse studier finder objektive tegn, der er specifikke for MCS, idet undersøgelser af andre funktionelle sygdomme også har indikeret, at neurogene faktorer er af betydning [3].

Jeg finder det helt hen i vejret at blive påduttet den holdning, at patientgruppen er besværlig, blot fordi vi har fået bevillinger fra TrygFonden! Det er yderst relevant, at TrygFonden har prioriteret forskning i funktionelle lidelser, og jeg kan ikke forestille mig andet, end at patienter med disse lidelser støtter op om initiativet. At udforske ætiologien er vigtigt også for udviklingen af bedre behandlingsmetoder. Men dette hindrer ikke, at vi anvender de virksomme behandlinger, vi allerede kender i dag.