Social ulighed i sundhed

INTERESSEKONFLIKTER: ingen

Vi har med interesse læst Frede Olesens (FO) kronik i Ugeskrift for Læger (2012;174:3036-7). Vi er enige i, at social ulighed i sundhed er et vigtigt problem. Men det er overvejende sandsynligt, at systematiske helbredstjek fører til mere ulighed - ikke mindre - og en mere uretfærdig fordeling af sundhedsresurserne. Dette forhold gælder også andre screeningprogrammer rettet mod den generelle befolkning, f.eks. screening for kræft. Screening kan kun hjælpe dem, der deltager og følger rådgivningen og behandlingen. Som FO påpeger, er det primært dem med høj socioøkonomisk status, der opsøger forebyggelse, og det gælder også for systematiske helbredstjek [1].

Værre er det, at lodtrækningsforsøgene tyder på, at helbredstjek fører til overdiagnostik og overbehandling [2]. Det er i modstrid med internationale retningslinjer at indføre et screeningsprogram, når der ikke er overbevisende dokumentation for, at de gavnlige virkninger overstiger de skadelige.

Social ulighed i sundhed skyldes mange forhold. At de, der er arbejdsløse eller lavt betalt, har et dårligere helbred end andre, løses formentlig bedst ved strukturelle tiltag såsom bedring af levevilkår og jobsikkerhed [3], og ikke ved at tilbyde udokumenterede screeningsaktiviteter, som kan være skadelige.

Motivational interviewing udført af praktiserende læger og rettet mod folk med mange problemer i deres liv har muligvis gavnlige effekter på selvvurderet mentalt helbred [4] og fortjener yderligere udforskning, men det er noget ganske andet end helbredstjek af den generelle befolkning.

Uden at fortsætte metodedebatterne unødigt må vi påpege følgende:

• At man observerer små forbedringer i blodtryk, kolesterol og vægt i et lille, ikkeblindet forsøg (Ebeltoftforsøget) med 25% frafald, er ikke ensbetydende med, at forbedringerne er virkelige.

• Selv hvis forbedringerne er virkelige, kan man ikke med sikkerhed vide, hvad det betyder for sygelighed og dødelighed. F.eks. er det uklart, i hvilket omfang de varer ved, og hvor meget sygdomsrisikoen reelt nedsættes.

• Det er også uklart, hvilke skadevirkninger der følger med den behandling, der bliver brugt, og den sygeliggørelse, screeningen fører til.

Med tanke på hemmelighedskræmmeriet omkring forsøgsdata, især med henblik på manglende rapportering af skadevirkninger, er der god grund til forsigtighed med medicin til raske. Jo flere helbredsundersøgelser, jo flere raske mennesker med små abnormiteter i blodtryk, kolesterol- og blodsukkerniveau vil komme i behandling. Det er dem, der har mindst at vinde, men de har lige så stor risiko for skadevirkninger som alle andre. De, der er i højeste risiko og måske kunne have gavn af forebyggende behandling, opspores formentlig bedst af de praktiserende læger som led i almindeligt, godt, opsøgende lægearbejde, men dette er et utilstrækkeligt udforsket område.

> Svar:

Professor Frede Olesen, Forskningsenheden for Almen Praksis, Aarhus Universitet. E-mail: fo@alm.au.dk

INTERESSEKONFLIKTER: ingen

Man har tydeligvis ikke villet forstå eller forholde sig til de spørgsmål, der rejses i kronikken. Jeg har derfor ikke yderligere kommentarer, men opfordrer interesserede til at genlæse de i kronikken rejste spørgsmål og forslag til yderligere forskning.