Spironolacton og kalium

Svensson et al (SV) rapporterer fra deres kliniske database hyppige bivirkninger - nyrefunktionsnedsættelse og hyperkaliæmi - ved behandling med spironolacton (SPL) ved hjerteinsufficiens (HF) og foreslår nye forholdsregler (Ugeskr Læger 2004;166:3201-3). Imidlertid bør unødig tvivl om denne simple, billige og effektive behandling undgås.

I det ikkeplacebokontrollerede studie er det ved ikkekurativ behandling uklart, om dårligt udkomme skyldes SPL eller sygdommens naturhistorie. Særlig slemt vil det se ud for de sygeste, som nok reelt har mest gavn af behandlingen.

I RALES-studiet (RS) [1] betragtes stigningen i S-K som en bivirkning, men den har formentlig selvstændig mortalitetssænkende effekt.

Ca. 1/4 af patienterne i RS fik K-tilskud mod 3/4 ved indgangen i SV's studie. SV valgte at seponere K-tilskud hos 71% og bibeholdt det kun ved lav S-K. Alligevel fandt SV større

S-K-stigninger end i RS og S-K > 6 mM hos 10%, mod kun 2% i RS. SV gav 39 mg SPL per dag, dvs. 50% mere end i RS, krævede (venstre ventrikel-uddrivningsfraktion (LVEF) £ 45%) mod £ 35% i RS og 50% af patienterne var i New York Heart Association (NYHA)-klasse I/II, mod næsten udelukkende NYHA-klasse III/IV i RS. I RS var 11% af patienterne betablokerede, mod ca. 40% i SV's studie. Betablokkere øger S-K og forklarer måske højere S-K-værdier i nyere studier [2, 3], men hyperkaliæmi er ikke rapporteret at udgøre et problem.

I SV's studie tabte patienterne i gennemsnit 1,3 kg, mens vægten var stabil i RS. Måske blev der både overbehandlet med diuretika og andre blodtryksnedsættende farmaka, som reducerer nyrefunktionen og medfører hyperkaliæmi. Således steg S-kreatinin 10-25 gange mere end i RS.

SV konkluderer, at kaliumtilskud skal seponeres. Dette støttes ikke af ny litteratur, der peger på, at S-K skal ligge højt - 4,5-5,5 mM - hos HF-patienter [3, 4]. Set i det lys lå næsten alle patienter initialt i SV's studie for lavt i S-K - og en del også ved afslutningen. Antallet af patienter med farlig hyperkaliæmi er svært at bedømme; 17% steg til > 5,5 mM og 10% til > 6,0 mM. Farligheden af S-K mellem 5,5 og 6,5 mM er ikke kendt [5]. Høje S-K-værdier kan have lav akkuratesse, og det kan være uklart, om der måles S-K eller plasma-K, ligesom normalområderne kan være uklare. Endelig kan diuretikabehandlede patienters S-K være relativ pæn, selvom de mangler betydelige mængder K i depoterne. Alt i alt synes SV's fund og studiedesign ikke at tillade stærkere konklusioner og motiverer ikke ændret SPL-anvendelse ved HF. SV's »K-bekymring« synes overdreven. I RS blev patienter med S-kreatinin > 0,221 mM eller S-K > 5,0 mM ekskluderet, og bl.a. S-K blev kontrolleret efter 1, 2, 3, 6, 9, 12 måneder og derefter hvert halve år. Det, der er behov for, er almindelig forsigtighed.

Vi mangler K-armen i RS og tilsvarende studier til afklaring af den isolerede effekt af optimering af K-homøostasen ved HF - og andre hjertesygdomme. Det er glædeligt, at SV tager fat på et vigtigt problemkompleks i dagligdagens klinik.

SVAR: