Content area

|

Statusartikler om behandling af lumbal diskusprolaps er misvisende

Læs svar sidst i indlægget: Kirurgisk og ikkekirurgiske behandling konkurrerer ikke om de samme patienter

Af
Professor Jan Hartvigsen, Institut for Idræt og Biomekanik, Syddansk Universitet og Nordisk Institut for Kiropraktik og Klinisk Biomekanik. E-mail: jhartvigsen@health.sdu.dk. Professor Per Kjær, Institut for Idræt og Biomekanik, Syddansk Universitet og University College Lillebælt. Overlæge Gilles Fournier, Videncenter for Reumatologi og Rygsygdomme, Frederiksberg Hospital. Adjunkt Thorvaldur Skuli Palsson, Center for Sansemotorisk Interaktion, Aalborg Universitet. Lektor Alice Kongsted, Institut for Idræt og Biomekanik, Syddansk Universitet og Nordisk Institut for Kiropraktik og Klinisk Biomekanik. Interessekonflikter: ingen.

Ugeskrift for Læger publicerede to statusartikler om behandling af lumbal diskusprolaps omhandlende kirurgisk behandling [1] og ikkekirurgisk behandling [2]. Artiklerne bygger på nogle fejlagtige videnskabelige fortolkninger, som vi finder det nødvendigt at påpege.

1) Der er generel enighed om, at prolapspatienter, der er blevet opereret, ikke har bedre langtids-outcome end patienter, der ikke bliver opereret. Men der er faktisk også tvivl om korttidseffekten. Forfatterne citerer selv et systematisk review af Jacobs et al fra 2011 [3], men undlader at fortælle konklusionen vedrørende kirurgisk versus ikkekirurgisk behandling: »surgery appears to lead to predominantly short-term benefits, but that the scarcity of high quality studies does not support a definite choice for conservative or surgical treatment for disc herniation with sciatica«.

2) Forfatterne advokerer baseret på data fra DaneSpine registret for, at prolapspatienter skal opereres tidligt i forløbet. Dette er baseret på, at tidligt opererede patienter har bedre outcomes end senere opererede. Imidlertid kan man ikke anvende data fra et behandlingsregister til at understøtte sådanne konklusioner uden først at lave omfattende statistiske korrektioner, og det beskriver forfatterne ikke, at de har gjort. Problemet er, at der sandsynligvis er gode grunde til, at nogle patienter opereres hurtigere end andre, og derved er de systematisk forskellige fra de sent opererede allerede ved symptomdebut.

3) I de nyligt udkomne nationale kliniske retningslinjer for ikkekirurgisk behandling af nyligt opstået lumbal nerverodspåvirkning (lumbal radikulopati), som også er publiceret i European Spine Journal [4], anbefaler Sundhedsstyrelsen på baggrund af systematiske review og metaanalyser foretaget i en bred tværfaglig ekspertgruppe, at disse patienter tilbydes:

a) At opretholde normal fysisk aktivitet frem for sengeleje, b) superviseret øvelsesterapi og retningsspecifikke øvelser, c) manuelle ledmobiliserende teknikker og d) kirurgisk vurdering inden for 12 uger i tilfælde, hvor svære og funktionshæmmende smerter varer ved trods ikkekirurgisk behandling.

Når Støttrup et al skriver, at patientrapporterede data fra DaneSpine indikerer, at »det optimale tidspunkt for kirurgisk intervention ved lumbal diskusprolaps er inden for 12 uger fra debut«, er det således både en fejlagtig fortolkning af registerdata og i modstrid med Sundhedsstyrelsens anbefalinger.

SVAR: Kirurgisk og ikkekirurgiske behandling konkurrerer ikke om de samme patienter

Reservelæge, ph.d.-studerende Christian Støttrup, Institut for Regional Sundhedsforskning, Syddansk Universitet og Rygcenter Syddanmark, Sygehus Lillebælt. E-mail: Christian.Stottrup@rsyd.dk

1. reservelæge, ph.d.-studerende Andreas K. Andresen, Institut for Regional Sundhedsforskning, Syddansk Universitet og Rygcenter Syddanmark, Sygehus Lillebælt

Overlæge Carsten Ernst, Center for Planlagt Kirurgi, Regionshospitalet Silkeborg

Overlæge, klinisk lektor Mikkel Ø. Andersen, Institut for Regional Sundhedsforskning, Syddansk Universitet og Rygcenter Syddanmark, Sygehus Lillebælt

Interessekonflikter: ingen

Det er glædeligt, at de nævnte statusartikler har foranlediget en debat om emnet, hvilket er til gavn for både lægestanden og patienterne.

Der har alle dage været tvivl og uenighed om, hvordan patienter med lumbalt nerverodstryk, herunder diskusprolaps, behandles bedst.

Det er vigtigt at skildre, at patienter med lumbalt nerverodstryk kan have meget forskelligartet ætiologi, hvorfor den ene artikel er tildelt titlen »Kirurgisk behandling af lumbal diskusprolaps«. Dette for at sikre, at de nævnte antagelser og behandlingsmetoder, ikke uden omtanke appliceres på andre patientgrupper med lignende symptomer, men anderledes ætiologi.

1) Hartvigsen et al anfægter, at konklusionen på det refererede systematiske reviewstudie af Jacobs et al [1] er udeladt i statusartiklen omhandlende kirurgisk behandling af lumbal diskusprolaps. I artiklen konkluderes det, at den kirurgiske behandling primært tilfører kortsigtede fordele, og at mængden af højkvalitetsstudier er begrænsede. I de bagvedliggende studier, er begrebet »kortsigtede« noget mudret, og strækker sig fra seks uger til 12-24 måneder. Studierne lider i øvrigt under den ikke nærmere specificerede ikkekirurgiske behandling. Hartvigsen et al vil formentligt være enige i, at ikke alle former for ikkekirurgisk behandling kan ligestilles, således at der må formodes at være forskel på specifikke øvelser, manipulationsterapi og akupunktur. Vi er naturligvis enige i konklusionen af Jacobs et al; det er ikke muligt på baggrund af den eksisterende evidens at vælge definitivt mellem kirurgisk og ikkekirurgisk behandling. Det er en generaliserende misforståelse, at alle patienter, der opereres, kunne klare sig lige så godt uden operation, ligesom det er en misforståelse, at de patienter, der håndteres med råd og vejledning, på nogen måde ville kunne finde vej til operationsbordet. Begge behandlinger har sin plads, men er i praksis sjældent, hvis overhovedet, i konkurrence med hinanden.

2) Det er helt korrekt, som Hartvigsen et al skriver, at der skal omfattende statistiske analyser til at udsige noget om sammenhængen mellem længden af anamnese og outcome. DaneSpine, som er en rygkirurgisk forskningsdatabase, indeholder data om mere end 10.000 patienter, der er opereret for lumbal diskusprolaps. Nogle potentielle konfoundere kan vi korrigere for, andre er ukendte. Skeler man til tidligere publicerede studier, tyder det dog på, at konklusionen ikke ligefrem er overraskende. Tilbage i 1994 fandt Nygaard et al [2], at patienter, der havde haft udstrålende smerter i mere end otte måneder, fik et dårligere resultat end dem, der var opereret tidligere. I et senere studie fandt samme forfatter, at bensmerter i mindre end seks måneder var korreleret til et bedre resultat [3]. På den anden side blev der i 2015 publiceret et studie af Pitsika et al [4], som viste, at patienter med en anamneselængde på 1-2 år også havde effekt af kirurgisk behandling, men at der var en trend imod bedre outcome ved kortere anamneselængde.

3) Jan Hartvigsen et al glemmer det lille ord »overvej«, når de refererer til den nationale kliniske retningslinje [5]. Formuleringen af anbefalingerne er indsat i Figur 1.

Da grundlaget for valg af behandling er meget spinkelt, er der desværre ingen sandheder. Vi fastholder som skrevet i statusartiklen, at data fra DaneSpine indikerer, at de patienter, der har behov for kirurgisk intervention, bør opereres inden 12 uger fra symptomdebut.

Set i lyset af kvaliteten af, at evidensen for behandling af patienter med lumbalt rodtryk er lav eller ikkeeksisterende, er det vel rimeligt, at rygbehandlere på alle niveauer i sundhedssystemet forpligtes til systematisk opsamling af data om patienter, der tages i behandling.

--------------------------------------------------------------------

Figur 1 ref. Sundhedsstyrelsens Nationale Kliniske Retningslinje [5]

• Overvej at opfordre patienter med nylig opstået lumbal nerverodspåvirkning til normal fysisk aktivitet frem for reduceret aktivitet i form af sengeleje.

- Lav evidens med begrænset tiltro til den estimerede effekt.

• Overvej at tilbyde superviseret øvelsesterapi til patienter med nylig opstået lumbal nerverodspåvirkning i tillæg til vanlig behandling.

- Lav evidens med begrænset tiltro til den estimerede effekt.

• Overvej at tilbyde manuelle ledmobiliserende teknikker til patienter med nylig opstået lumbal nerverodspåvirkning i tillæg til vanlig behandling.

- Meget lav evidens med meget ringe tiltro til den estimerede effekt.

• Det er god praksis, at patienter med nylig opstået lumbal nerverodspåvirkning vurderes af en rygkirurg inden for 12 uger i tilfælde, hvor svære og funktionshæmmende smerter varer ved trods ikke-kirurgisk behandling.

------------------------------------------------------------------

LITTERATUR

  1. Jacobs WC, van Tulder M, Arts M et al. Surgery versus conservative management of sciatica due to a lumbar herniated disc: a systematic review. Eur Spine J 2011;20:513-22.

  2. Nygaard OP, Romner B, Trumpy JH. Duration of symptoms as a predictor of outcome after lumbar disc surgery. Acta Neurochir (Wien) 1994;128:53-6.

  3. Nygaard OP, Kloster R, Solberg T. Duration of leg pain as a predictor of outcome after surgery for lumbar disc herniation: a prospective cohort study with 1-year follow up. J Neurosurg 2000;92:131-4.

  4. Pitsika M, Thomas E, Shaheen S et al. Does the duration of symptoms influence outcome in patients with sciatica undergoing micro-discectomy and decompressions? Spine J 2016;16:S21-S25.

  5. Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for ikke-kirurgisk behandling af nylig opstået lumbal ner- verodspåvirkning (lumbal radikulopati). 1.0, 19.01.2016 ed. Sundhedsstyrelsen, 2016. www.sst.dk.

Blad nummer: 

LITTERATUR

  1. Støttrup C, Andresen AK, Ernst C et al. Kirurgisk behandling af lumbal diskusprolaps. Ugeskr Læger 2018;180:V05170398.

  2. Andersen MØ, Andresen AK, Lorenzen MD et al. Ikkekirurgisk behandling af lumbal nerverodspåvirkning. Ugeskr Læger 2018;179:V05170397.

  3. Jacobs WC, van Tulder M, Arts M et al. Surgery versus conservative management of sciatica due to a lumbar herniated disc: a systematic review. Eur Spine J 2011;20:513-22.

  4. Stochkendahl M, Kjaer P, Hartvigsen J et al. National clinical guidelines for non-surgical treatment of patients with recent onset low back pain or lumbar radiculopathy. Eur Spine J 2018;27:60-75.

💬 0 Kommentarer

Right side

af John Henrik Jurlander | 22/05
1 Kommentar
af Nicolas Storm | 19/05
3 kommentarer
af Sten Arne Oyre | 18/05
2 kommentarer
af Pedram Kazemi-Esfarjani | 18/05
2 kommentarer
af Helle Holst | 18/05
1 Kommentar
af Kirsten Bække Franck | 17/05
9 kommentarer
af Finn Østergård Bærentzen | 16/05
1 Kommentar
af Allan Carlé | 16/05
8 kommentarer
af Sven Felsby | 14/05
1 Kommentar
af Thorkil Poulsen | 13/05
5 kommentarer