Suppler kliniske behandlingsvejledninger med elektroniske meddelelser

INTERESSEKONFLIKTER: Ingen.

Institut for Rationel Farmakoterapi (IRF) ser debatten om medicinsk behandling af depression hos gravide i Ugeskrift for Læger nr. 15 [1-3] som et eksempel på, at læger med fordel kan supplere kliniske retningslinjer og oversigtsartikler med hurtige elektroniske meddelelser og opdateringer.

Medfødte misdannelser hos børn født af kvinder, der har brugt antidepressiva under graviditeten, har været beskrevet siden ca. 2005. Paroxetin var den første selektiv serotoningenoptagelses-hæmmer (SSRI), der i 2006 fik en advarsel i produktresumeet. Samme år viste studier tegn på en øget risiko for forhøjet tryk i lungekredsløbet (persisterende pulmonal hypertension hos den nyfødte, PPHN) hos nyfødte af samme gruppe.

I 2010 konkluderede EU's bivirkningskomite dernæst - på baggrund af studier og en europæisk gennemgang af indberettede bivirkninger - at risikoen for misdannelser ved brug af SSRI'en fluoxetin i første trimester var på linje med risikoen for at bruge paroxetin. Det vil sige fordoblet i forhold til normalbefolkningen på trods af, at tallene stadig er små.

Produktresumeerne for fluoxetinpræparater bliver derfor nu ændret for at afspejle evidensen for en let øget risiko hos gravide, som det f.eks. kan ses i produktresume og indlægsseddel for fluoxetinpræparatet Flutin (fluoxetin) 20 mg. Informationen er udsendt med Lægemiddelstyrelsens blad i 2010 [4] og afspejles i indlægssedler til patienterne. Emnet har ligeledes været fulgt og beskrevet i IRF's månedsblad og på IRF's hjemmeside [5], hvorfra der også sendes elektronisk nyhedsmail til ca. 8.000 læger og andre sundhedsfaglige.

I lyset af Henrik Dibberns udtalelse om, at informationer ligger på »en svært tilgængelig hjemmeside under Lægemiddelstyrelsen« [3], kan man derfor spørge: Er trykte vejledninger i 2011 stadig tilstrækkelige med risiko for at gøre noget, som tiden er løbet fra? Og kan Medicin.dk stå alene som leverandør til elektronisk information til læger om lægemidler? I ovennævnte nummer af Ugeskriftet anbefaler en leder [1] samt en oversigtsartikel [2] stadig fluoxetin som førstevalg under graviditet. Kan man fortænke gravide patienter i at blive forvirrede, hvis informationen hos lægen er i modstrid med indlægssedlen?

Det hyppigt brugte og meget systematiske private opslagsværk, Medicin.dk, er langt hen ad vejen godt at bruge i det daglige. Men den redaktionelle proces på Medicin.dk betyder, at anbefalinger ikke nødvendigvis følger myndigheder og IRF. Teksten om brug af fluoxetin til gravide er et eksempel på dette.

Ændrede rekommandationer og fund af nye bivirkninger kan tilgås gratis via elektroniske nyhedstjenester, som f.eks. www.irf.dk og www.laegemiddelstyrelsen.dk. IRF's anbefaling om brug af antidepressiva til gravide er p.t. nonfarmakologisk behandling, citalopram, sertralin og evt. det tricykliske antidepressivum nortriptylin suppleret med information til de vordende forældre [5].

1. Christensen KS. Den praktiserende læges vejledning til deprimerede gravide. Ugeskr Læger 2011;173:1117.

2. Pedersen LH, Videbech P. Antidepressiva i graviditeten. Ugeskr Læger 2011;173:1118-20.

Carlsen LT. Et svært dilemma. Ugeskr Læger 2011;173:1108-10.

3. Lægemiddelstyrelsen. Nyt om Bivirkninger april 2010.

4. www.irf.dk (Antidepressiv medicin og graviditet > Ændrede retningslinjer).

> Svar:

Steffen Thirstrup og Marianne Møller påpeger, med fluoxetin som eksempel, hvordan anbefalingerne i både en videnskabelig leder [1], en oversigtsartikel [2] og et udbredt medicinsk opslagsværk, Medicin.dk, kan være ude af trit med anbefalingerne fra EU's bivirkningskomite på trods af, at Institut for Rationel Farmakoterapi har informeret om revisionen gennem sin nyhedstjeneste.

Problemet har principiel karakter. Hvem har ansvaret for, at revisioner i produktresumeerne når effektivt ud til den behandlende læge? Er det forskerne, EU's bivirkningskomite, Lægemiddelstyrelsen, redaktionen på Medicin.dk, Institut for Rationel Farmakoterapi eller den behandlende læge selv?

Hvis ændringer i produktresumeer skal medføre justering i lægens ordinationspraksis, skal ændringen selvfølgelig primært fremgå af lægens medicinske opslagsværk og ikke af præparatets indlægsseddel. Det er både pinligt og destruktivt for læge-patient-forholdet, at sådanne informationer ikke koordineres.

Nyhedstjenester er, som eksemplet her illustrerer, ikke en effektiv metode til at afstemme klinikerens viden og adfærd med nye udmeldinger fra EU's bivirkningskomite.

Praktiserende læge Kaj Sparle Christensen. Forskningsenheden for Almen Praksis, Institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet. E-mail: kasc@alm.au.dk

INTERESSEKONFLIKTER: Ingen.

1. Christensen KS. Den praktiserende læges vejledning til deprimerede gravide. Ugeskr Læger 2011;173:1117.

2. PedersenLH, Videbech P. Antidepressiva i graviditeten. Ugeskr Læger 2011;173:1118-20.

> Svar:

Poul Videbech og Lars Henning Pedersen har ingen yderligere kommentar til debatten.

Professor Poul Videbech, Center for Psykiatrisk Forskning, Aarhus Universitetshospital, Risskov. E-mail: videbech@dadlnet.dk

Læge Lars Henning Pedersen, Gynækologisk Obstetrisk Afdeling Y, Klinisk Institut, Aarhus Universitetshospital, Skejby

INTERESSEKONFLIKTER: Poul Videbech arbejder med psykoterapeutisk og medicinsk behandling af depression og har holdt foredrag om depressionsbehandling for en række medicinfirmaer, andre firmaer og offentlige institutioner jf. www.videbech.com