> Svar:

Tak for muligheden for at uddybe mine kommentarer til den amerikanske undersøgelse [1]. Først og fremmest er jeg helt enig med Henrik Kehlet i, at vi står over for et væsentligt uddannelsesproblem inden for laparoskopisk ingvinal herniekirurgi. Den p.t. højere risiko for recidiv efter laparoskopisk operation for primære hernier i Danmark kan kun skyldes suboptimal operativ teknik. Dette kan bl.a. ses af tallene fra databasen, hvor enkelte afdelinger ved laparoskopisk operation har en recidivfrekvens, som er betydelig lavere end landsgennemsnittet.

Der er mange uafklarede problemstillinger inden for den laparoskopiske herniekirurgi, og før disse er løst, vil det være vanskeligt at sammenligne åben med laparoskopisk operation, idet man da sammenligner en optimeret åben teknik med en laparoskopisk metode, som endnu er i udvikling. F.eks. er størrelsen af mechen til den laparoskopiske operation formentlig en væsentlig faktor for udviklingen af recidiv [2]. Det amerikanske studie gav ingen information om mechens størrelse. Yderligere kan det være af betydning, om mechen fikseres til strukturerne i regionen, ligesom de bedste fiksationssteder også er uafklaret. Endelig kan den anvendte laparoskopiske metode være af betydning. I den amerikanske undersøgelse foretoges ca. 90% af operationerne med den såkaldte TEP-procedure (ekstraperitonealt), hvilket i sig selv måske kan være medvirkende til den højere recidivfrekvens i laparoskopigruppen. I Danmark er recidivrisikoen efter TEP således 12% versus 2% after den intraperitoneale TAPP-procedure [3].

Det altoverskyggende kliniske problem efter operation for ingvinalhernie er dog udviklingen af blivende føleforstyrrelser og kroniske smerter. Dette synes med den foreliggende evidens at være reduceret ved at anvende laparoskopisk teknik sammenlignet med åben operation med meche [4, 5], selvom de tilgængelige undersøgelser har en række metodologiske problemer. Også i den amerikanske undersøgelse var forekomsten af disse komplikationer reduceret efter laparoskopisk i forhold til åben operation [1], og der er derfor god grund til at fokusere på yderligere optimering af den laparoskopiske operative teknik, ligesom det er væsentligt at udarbejde en national plan for uddannelse i laparoskopisk herniekirurgi.