Kjeldsen & Bundgaard (K & B) kommer med nogle interessante betragtninger over vores studie af hjertesvigtspatienter behandlet med spironolacton (SPL) [1]. Man frygter, at fortolkningen af vores data skulle føre til unødig tvivl om SPL-behandling, som er »simpel, billig og effektiv«.
Vi har ikke anfægtet, at SPL er effektivt, når det bliver givet til de rette hjertesvigtspatienter, som for eksempel de, som blev udvalgt til at deltage i det overbevisende RALES-studie [2]. Det er naturligvis korrekt, at man på baggrund af et observationelt studie som vores ikke kan drage klare konklusioner med hensyn til kausalitet mellem SPL og azotæmi og hyperkaliæmi, og det har vi da heller ikke gjort. Imidlertid er den beskrevne association mellem SPL-behandling og hyppige tilfælde af alvorlig hyperkaliæmi bekræftet i andre studier [3], og et nyligt studie har dokumenteret, at indlæggelser for hyperkaliæmi er mere end firedoblet efter publikation af RALES-studiet. I samme periode demonstreredes en stigning i formodet hyperkaliæmirelateret død [4]. Ud fra en klinisk synsvinkel synes der således at være et problem.
Teoretiske betragtninger over optimale kaliumniveuaer hos hjertesvigtspatienter er interessante, men danner ikke et godt grundlag for kliniske beslutninger. Der findes ikke data, som godtgør, at hyperkaliæmi per se skulle have en beskyttende effekt på hjertesvigtspatienter. At hypokaliæmi er farligt, især for hjertepatienter, er korrekt, men er ikke et godt argument for, at hyperkaliæmi nødvendigvis er gavnligt. Som anført i den af K & B refererede oversigtsartikel [5] er det hensigtsmæssigt, at hjertesvigtspatienter har S-K > 4,0 mM. Det kan vi ikke være uenige i, men herudover er sammenhængen mellem risiko og S-K hos hjertesvigtspatienter baseret på spekulation. I det nyligt publicerede EPHESUS-studie var mortalitetsreduktionen med aldosteronblokkeren eplerenone kun signifikant for patienter med S-K < 4,0 mM, så det er heller ikke givet, at farmakologisk øgning af S-K fra alle værdier i normalområdet er forbundet med en gevinst for patienten. Indtil solide data dokumenterer, at episoder med S-K > 6,0 mM er ufarlige for hjertesvigtspatienter, vil vi derfor mene, det er mest rimeligt at betragte dette niveau som risikofyldt. Følgelig finder vi også, at den betydelige risiko for alvorlig hyperkaliæmi (S-K > 6,0 mM) under SPL-behandling (10-12%), som vi og andre har påvist, må indicere omhyggelig patientselektion og kontrol, når SPL-initieres hos hjertesvigtspatienter. Det mener vi ikke er udryk for overdreven bekymring, men snarere for forsvarlig klinisk praksis.
