I Sverige har diffentieret basishonorar ført til bedre lægedækning i udsatte områder. Men det har ikke automatisk ført til flere ydelser til komplekse patienter.
I slutningen af januar kom Lægedækningsudvalgets rapport med forslag til, hvordan man kan øge lægedækningen – herunder i almen praksis. Rapporten kommer med 18 forslag til, hvordan man kan øge lægedækningen i Danmark, og der er samlet set mange gode tiltag, der sandsynligvis vil bidrage positivt til at løse lægedækningsproblemerne.
Et af forslagene er, at honoreringsmodellen for praktiserende læger skal ændres, så den øger indkomsten for praksis med mange patienter med stort behov for behandling. Der lægges op til, at dette skal gøres gennem en differentiering af basishonoraret. Forslaget er særlig aktuelt, da det er overenskomststof, og da overenskomstforhandlingerne er i fuld gang.
På trods af, at en række lande benytter sig af differentieret basishonorar, er der desværre ganske få studier af effekten. Derudover er de lande, der har differentieret basishonorar, ikke nødvendigvis så sammenlignelige med Danmark, som man umiddelbart skulle tro, og det gør det vanskeligt at drage konklusioner fra andre landes erfaringer. Det er derfor vigtigt at tænke sig godt om, før man kaster sig ud i en ny honoreringsmodel.
En differentiering af basishonoraret er en god idé. Det kan potentielt sikre, at man øger incitamenterne til at praktisere i udsatte områder, at der bliver en mere fair indkomstfordeling blandt praktiserende læger, og at der bliver mere tid og højere fokus på at øge behandlingskvaliteten hos komplekse patienter. I sidste ende vil dette øge ligheden i sundhed for befolkningen, og man vil potentielt kunne reducere omkostningerne til sygehusbehandling for komplekse patienter, hvilket så kan bidrage til at dække den initiale investering i højere honorering i almen praksis. I teorien er der således tale om igangsættelse af en positiv spiral, der gavner patienter, læger og samfundsøkonomien. For at denne positive spiral skal nås, er der dog en række faldgrupper, man bør være opmærksom på. Lad os starte med at se på de svenske erfaringer.
I 2015 gennemførte man i Sverige en række detaljerede analyser af effekten af, at adskillige landsting samtidig med indførelsen af friere etablering af praksis indførte differentiering af basishonoraret. I Sverige medførte den friere mulighed for at etablere nye praksis en 20% stigning i antallet af praksis fra 2007 til 2013. Stigningen var udelukkende baseret på en stigning i antallet af private praksis. Variationen i brugen af differentieret basishonorar er en enestående mulighed for at undersøge effekten af at differentiere det. De svenske analyser viser i hovedtræk følgende [1]:
• Totalt set etableres der ikke flere praksis i landsting med differentieret basishonorar end i landsting uden differentieret basishonorar.
• Men differentiering af basishonoraret har øget andelen af private praksis, der etablerer sig i områder med en høj andel af socioøkonomisk udfordrede patienter. Dog ikke i de allermest udsatte områder.
• De landsting, der valgte en mere fokuseret differentiering – dvs. kun øgede basishonoraret for de allermest komplekse patienter – oplevede en større effekt i de allermest udsatte områder end landsting, der øgede basishonoraret for en større gruppe.
• Differentieringen har betydet, at praksis med mange socioøkonomisk udfordrede patienter har øget deres nettoindkomst. Men studier af enkelte landsting viser, at det ikke generelt har ført til øgede investeringer i mere personale eller øget kapacitet i øvrigt. Det har heller ikke nødvendigvis medført forbedringer af behandlingskvaliteten af komplekse patienter.
Det er vigtigt at forholde sig til, at Sverige ikke nødvendigvis ligner Danmark så meget, som man skulle tro. For det første er den svenske honorarmodel i de fleste landsting baseret på 80-100% basishonorar. I Danmark er det kun 30% – de resterende 70% er ydelseshonorering. For det andet er kun fire ud af ti svenske lægepraksis private (med store variationer mellem landsting), mens stort set alle danske praksis fungerer som private erhvervsdrivende. Svenske lægehuse er også større end danske og i højere grad multidisciplinære. Endelig agerer svenske praktiserende læger ikke gatekeepers på samme stringente måde som i Danmark [2]. På trods af disse forskelle er det væsentligt at se på de svenske erfaringer, hvis man ændrer den danske model.
Som nævnt har differentieret basishonorar i Sverige ført til en bedre dækning i relativt udsatte områder – men hvor mange ekstra ressourcer skal der til? De svenske erfaringer kan bidrage med viden i forhold til overvejelser omkring størrelsen på ressourcetilførslen til praksis med mange komplekse patienter. I Skåne steg basishonoreringen med 32% over en otteårig periode (2009-2016), og der var tale om en vedvarende stigning. Hvis dansk almen praksis skal have samme stigning, skal der en ganske betydelig og vedvarende forøgelse af midlerne til almen praksis. Ministerens lovning om en midlertidig ressourcetilførsel på et trecifret millionbeløb over tre år skal ses i dette perspektiv.
Hvis basishonoraret øges baseret på en midlertidig ressourcetilførsel, betyder det, at nogle praksis – dem med en mindre andel af komplekse patienter – på sigt vil reducere deres indkomst fra basishonoraret. Hvad vil der ske i disse praksis? De vil sandsynligvis forsøge at opretholde indkomstniveauet ved enten at øge listestørrelsen eller ved at øge antallet af ydelser til den eksisterende liste. Spørgsmålet er, om listestørrelsen kan øges markant i disse områder, da det ofte vil være områder, hvor det i forvejen er attraktivt at praktisere. Det vil i så fald betyde, at der opstår en større konkurrence om patienterne i disse områder.
Litteraturen peger på to modsatrettede effekter af øget konkurrence i almen praksis [3]. På den ene side kan det føre til, at der tilbydes flere og længerevarende ydelser til den enkelte patient – både for at øge indkomsten og for at holde på patienterne gennem øget serviceniveau. Dette kan potentielt øge kvaliteten og reducere hospitalsindlæggelserne, som dermed potentielt kan opveje de ekstra omkostninger ved det ekstra serviceniveau i almen praksis. Denne effekt er primært fundet i amerikansk litteratur [4].
På den anden side kan øget konkurrence reducere gatekeeper-incitamenterne, fordi lægen forsøger at holde på patienterne ved at tilbyde henvisninger til specialiseret behandling. Dette vil betyde lavere aktivitet i almen praksis og højere aktivitet i sekundærsektoren. Denne effekt er primært fundet i europæiske studier [5]. Grundlæggende kan øget konkurrence om patienterne i områder med få komplekse patienter altså alt andet lige føre til flere eller færre ydelser pr. patient og til flere eller færre hospitalsindlæggelser.
En generel forhøjelse af basishonoraret er i princippet et alternativ til økonomiloftet forstået på den måde, at man i systemer med en høj andel af basishonorar – som f.eks. det svenske – har meget høj grad af styring med udgifterne til sektoren.
Ved en mindre stigning af basishonorarets andel og en decideret reduktion i indkomst fra basishonorar for nogle praksis vil der som nævnt være en risiko for, at disse praksis vil forsøge at kompensere indkomsttabet ved at øge antallet af ydelser pr. patient. Der er en risiko for, at disse ydelser ikke nødvendigvis har den store helbredseffekt. Økonomiloftet er indført for at forsøge at forhindre en stigning i denne type ydelser, men økonomiloftet vil i princippet også stække incitamenterne til, at praksis med mange komplekse patienter, der får tilført ressourcer, kan omsætte disse til ydelser for komplekse patienter. En løsning kunne være at differentiere økonomiloftet, således at praksis med mange patienter med lavt behov får et strammere økonomiloft målt pr. patient – men hvorfor så ikke bare gå hele vejen og erstatte en større del af ydelseshonoreringen med (differentieret) basishonorar?
De svenske erfaringer tyder på, at differentieret basishonorar ikke automatisk fører til investeringer i mere kapacitet og flere ydelser til de komplekse patienter. Derfor bør der indtænkes værktøjer, der sikrer, at ressourcetilførslen, som jo er baseret på skattekroner, også kommer patienterne til gode.
Man bør derfor koble investeringerne med mål for kvalitetsudvikling af behandlingen af komplekse patienter. Komplekse patienter er svære at definere, og kvalitetsmål er svære at opgøre, men man kunne f.eks. starte med at sikre, at de øgede ressourcer fører til øget og bedre behandling af ressourcekrævende patienter. Her har PLO selv peget på, at tid til patienten er en af de bedste indikatorer på kvalitet. Hvorfor så ikke indbygge mekanismer, der sikrer, at saltvandsindsprøjtningen i form af øget basishonorar fører til længerevarende konsultationer for komplekse patienter? Dette kan evt. gøres gennem feedbackrapporter med information/populationsoverblik over komplekse patienter.
Læs også artikel: Sundhedsøkonom siger god for diferentieret løn til praktiserende læger.
Anell A. Delrapport 2B: Vilken betydelse har CNI-ersättning för etablering av privata vårdcentraler? KEFU Rapport. 2016.
Anell A. Översyn av primärvårdens utveckling efter införande av Hälsoval Skåne. KEFU Rapport. 2016.
Anell A, Häkkinen U, Iversen T et al. General practice in the Nordic countries. Nord J Health Econ 2016;4:56-67.
Godager G, Iversen T, Ma A. Competition, gatekeeping and health care access. J Health Econ 2015;39:159-70.
Gaynor M, Town RJ. Competition in health care markets. I: Pauly MV, Mcguire TG, Barros PP, red. Handbook of health economics, vol. 2. Amsterdam: Elsevier Science, 2011:499-637.
Wright TB, Ricketts III C. The road to efficiency? Re-examining the impact of the primary care physician workforce on health care utilization rates. Soc Sci Med 2010;70:2006-10.
Carlsen B, Norheim OF. Introduction of the patient-list system in general practice. Changes in the Norwegian physicians' perception of their gate-keeper role. Scan J Prim Health Care 2003;21:209-13.
Iversen T, Ma A. Market conditions and general practitioners’ admissions. Int J Health Care Fin Econ 2011;11:245-65.
