Sygeplejerskeadministreret propofolsedation i forbindelse med endoskopi

I Ugeskriftet er der bragt dels en leder, og dels en artikel under »videnskab« om sygeplejerskeadministreret propofolsedation (NAPS) i forbindelse med endoskopi [1, 2].

Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin (DASAIM) ser en række problemer i dette tiltag.

For det første: Ugeskriftet har valgt at lade lederen skrive af en anæstesiolog, som er chef for samme afdeling, som leverer backup til kirurgien, som anvender NAPS. Man kan vel dårligt forestille sig andet end en anbefaling af NAPS som konklusion på lederens indhold.

For det andet: I lederen omtales propofol som et effektivt sederingsmiddel, men med risiko for uvarslet alvorlige ændringer i patientens kredsløb og vejrtrækning, hvilket ikke kan modvirkes af antidot, da en sådan ikke findes. Det skal tilføjes, at stoffet har et snævert terapeutisk indeks. Risikoen for utilsigtede hændelser og evt. død i ukyndige hænder er således til stede. Derfor fremgår det eksplicit af Lægemiddelkataloget, at stoffet kun bør anvendes af anæstesiologer.

For det tredje: I artiklen konkluderes det, at NAPS er en sikker og ønskværdig metode ved et stort antal endoskopiske procedurer, hvorfor metoden bør indføres i Danmark. Det fremgår ikke, hvilket datagrundlag der begrunder denne konklusion. Artiklen leverer det i hvert fald ikke.

Som anført i [1] kan kun meget store erfaringsmaterialer på flere hundrede tusinde procedurer afgøre, om sikkerheden ved NAPS ligger på et acceptabelt niveau. Nærværende materiale er i størrelsesordenen 1 promille heraf, altså langt fra et muligt grundlag at konkludere på. I tillæg dokumenteres det, at der ud fra forfatternes egen definition er næsten 8% risiko for hypoksi i forbindelse med NAPS, og at 21% af patienterne oplevede et markant blodtryksfald på over 50 mmHg.

Meget af artiklens argumentation til støtte for NAPS har grundlæggende intet med NAPS-konceptet at gøre, men er et forsøg på forførende retorik som f.eks.:

• at det det har været muligt at udføre flere procedurer under samme sedation,

• at belastende procedurer ofte kan afsluttes i samme seance,

• at kortere tids observation af patienterne efter endoskopien er mulig.

Selvsagt præcis samme fordele kunne naturligvis opnås, hvis sedationen blev foretaget af en person med anæstesiologisk uddannelse. Man ville i tilgift få en person, som prompte kunne håndtere respiratoriske og kredsløbsmæssige problemer.

Det fremhæves, at »det, der først og fremmest adskiller propofolsedation foretaget på vanlig anæstesiologisk vis fra NAPS, er, at man ved NAPS titrerer patienten ned til et ønsket sedationsniveau med successive små kvanta af intravenøs propofol ...« Det er uklart, hvad man skal læse ud af dette. Sedationsdybden kan naturligvis tvangfrit styres, hvorhen man vil med anvendelse af stoffet. Også af anæstesiologisk uddannet personale.

Har denne publikation været redaktionelt bedømt?

På baggrund af de ovenstående forhold, der omfatter bl.a. et meget lille og inkonklusivt talmateriale, og på baggrund af bekymrende påvirkninger af iltning og blodtryk, ser DASAIM ingen grund til at ændre selskabets anbefalinger vedrørende administrationen af propofol. DASAIM fraråder fortsat brug af propofol af ikkeanæstesiologisk personale.

Rekommandationen og et mere uddybende svar fremgår af DASAIM's hjemmeside.

1. Poulsen JA. Sygeplejerskeadministreret propofolsedation. Ugeskr Læger 2009;171:1836.

2. Vilmann P, Hornslet P, Simmons H et al. Sygeplejerskeadministreret propofolsedation i forbindelse med endoskopi. Ugeskr Læger 2009;171:1840-3.

Svar:

♠ Overlæge Lars Bo Svendsen, formand for Dansk Kirurgisk Selskab.E-mail: lars.bo.svendsen@rh.regionh.dk. Overlæge Michael Staun, formand for Dansk Gastroenterologisk Selskab. E-mail: staun@dadlnet.dk

Bestyrelserne i Dansk Gastroenterologisk Selskab (DGS) og Dansk Kirurgisk Selskab (DKS) har med interesse læst Vilmann et al's artikel om anvendelsen af propofol ved endoskopiske procedurer (1). Forfatterne konkluderer, at propofol administreret af ikkespecialuddannet anæstesipersonale »er en sikker og ønskværdig metode til sedation ved et stort antal endoskopiske procedurer, og at metoden bør indføres i Danmark«. Da flere udenlandske studier har haft samme konklusion, har DGS og DKS rettet henvendelse til Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin (DASAIM) for at høre DASAIM's holdning til brugen af propofol af ikkeanæstesiuddannet personale. DASAIM har i et brev af 8. juni 2009 til DGS og DKS udtalt, at »brug af propofol skal forbeholdes anæstesiologisk uddannet personale, dvs. anæstesilæger eller anæstesisygeplejersker«. Da DASAIM således ikke billiger, at kirurger, gastroenterologer eller endoskopisygeplersker anvender stoffet har DKS/DGS rettet samme henvendelse til såvel Sundhedsstyrelsen som Lægemiddelstyrelsen. I Lægemiddelstyrelsen meddeles det, at stoffet »kun bør anvendes af anæstesilæger eller læger med erfaring i intensiv behandling«. Forespurgt om den sidste del af udsagnet (læger med erfaring i intensiv behandling) har Lægemiddelstyrelsen på Sundhedsstyrelsens opfordring udtalt: »Propofol har udlevering B, så det kan i princippet anvendes af alle læger. Der står ikke specifikt »speciallæger i anæstesiologi«; havde Lægemiddelstyrelsen ønsket at begrænse anvendelsen til denne gruppe læger, ville det have haft »udlev. BEGR« eller »N-BS«. Definitionen må være bredere, og sætningen indikerer, at dette lægemiddel ikke bør anvendes af alle og enhver, men alene af de læger - uanset speciale - som har erfaring til at håndtere sederede patienter på en forsvarlig måde«. DKS og DGS tolker dette således, at læger med særlig erhvervet kompetence, f.eks. i ABC-resuscitering og i brugen af propofol (f.eks. kurser o.l.) kan anvende stoffet til gavn for patienterne og undersøgelsernes kvalitet. DGS og DKS er derfor enig i Vilmann et al's anden sætning i konklusionen: »Det er vigtigt, at metoden ikke ukritisk indføres, uden at de rette forudsætninger er til stede, herunder oplæring og vedligeholdelse af kompetencen i samarbejde med anæstesien«, og DGS og DKS vil gerne være med til et samarbejde med DASAIM om sådanne certificerende kurser.

1. Vilmann P, Hornslet P, Simmons H et al. Sygeplejerskeadministreret propofolsedation i forbindelse med endoskopi. Ugeskr Læger 2009;171:1840-3.

Svar:

♠ Klinisk forskningslektor Peter Vilmann, Rationel Planlagt Kirurgi, Afdeling Z-806, Gentofte Hospital

E-mail: pevi@geh.regionh.dk

Svar på formand for Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin (DASAIM) Ole Nørregaards kommentarer til vores artikel vedrørende sygeplejerskeadministreret propofolsedation (NAPS) i forbindelse med endoskopi [1].

Vores artikel er tænkt som en præliminær opgørelse, idet der ikke er større erfaring med NAPS i Danmark. Der foreligger i dag et betydeligt antal arbejder, som omhandler propofolsedation i forbindelse med endoskopi, og mange af disse vedrører propofolsedation foretaget af ikkeanæstesiologer. Af en nyligt publiceret international multicenteropgørelse med over 646.000 patienter [2] fremgår det, at mortaliteten i forbindelse med NAPS er lavere end ved konventionel sedation med benzodiazepiner og morfika. I et Cochrane-review fra 2009 konkluderedes det på baggrund af 20 randomiserede, kontrollerede studier, at der ingen forskel var i komplikationer, blodtryksændringer, arytmier, hypoksi, tilfælde af apnø og antallet af patienter, som behøvede luftvejshåndtering [3]. Der er således ifølge litteraturen ingen grund til at tro, at propofolsedation under de rette omstændigheder er farligere end konventionel sedation foretaget af ikkeanæstesiologer.

De eksempler på forførende retorik. som Ole Nørregaard anfører, er ikke kun baseret på vores præliminære erfaring, men også på den evidens, der findes i litteraturen: Det er muligt at udføre flere procedurer under samme sedation, belastende procedurer kan hyppigere afsluttes i samme seance, og patienterne behøver kortere observation.

NAPS-metoden er udviklet, bl.a. fordi der ikke findes tilstrækkelig kapacitet til anæstesiologisk assistance i forbindelse med det store antal endoskopiske procedurer, som pågår. Det er derfor af afgørende betydning, at konstruktionen omkring propofolsedation ved ikkeanæstesiologisk uddannet personale er tilstrækkelig sikker i de få tilfælde, hvor avanceret luftvejshåndtering bliver nødvendig. Vi har i dag et formaliseret samarbejde med anæstesiologisk afdeling med mulighed for at tilkalde med kort varsel om nødvendigt.

Ole Nørregaard slutter med at henvise til et uddybende svar til støtte for DASAIM's holdning på DASAIM's hjemside. Det er svært at se, hvori det mere uddybende svar består, ud over en rigid holdning til, at propofol ikke bør anvendes af ikkeanæstesiologisk uddannet personale. DASAIM's holdning til en nødvendig udvikling inden for endoskopien er i øvrigt i modstrid med deres egen europæiske organisation, som i sine kliniske retningslinjer vedrørende sedation foretaget af ikkeanæstesiologer anfører følgende: »Iv techniques using Propofol may also be used after appropriate training« [4].

1. Vilmann P, Hornslet P, Simmons H et al. Sygeplejerskeadministreret propofolsedation i forbindelse med endoskopi. Ugeskr Læger 2009;171:1840-3.

2. Rex DK, Deenadayalu VP, Eid E et al. Endoscopist directed administration of propofol: a world-wide safety experience. Gastroenterology 2009, e-pub ahead of print: doi: 10.1053/j.gastro.2009.06.042.

3. Singh H, Poluha W, Cheung M et al. Propofol for sedation during colonoscopy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art.No.: CD006268. DOI: 10.1002/14651858.CD006268.pub2.

4. Section and board of Anaestesiology, UEMS. Guidelines of sedations and/or Analgesia by non-anaestesiology doctors. Eur J Anaesth 2007;24:563-7.

Svar:

♠ Overlæge Jesper A. Poulsen, Anæstesi- og intensivafdeling I, Gentofte Hospital. E-mail: jespou01@geh.regionh.dk

Tak til Ole Nørregaard og DASAIM for kommentarerne.

Der er ingen uenighed om, at brugen af propofol indebærer risici. Det gælder mange andre lægemidler, herunder midazolam og fentanyl. Men som arbejdet med patientsikkerhed har lært os, gælder det om at tænke i systemer. Hvilke patienter, hvilken teknologi, hvilken farmakologi, hvilken uddannelse, hvilken monitorering, hvilke sikkerhedssystemer og hvilke backupfunktioner arbejder vi med? Herpå beror sikkerheden.

Jeg ville have ønsket, at DASAIM havde brugt sin ekspertise til at bidrage til beskrivelsen af disse systemer. DASAIM's svenske modstykke, Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård har udgivet rekommandationer for propofolsedation i ikkeanæstesiologisk regi [1]. Den beskrevne praksis på Gentofte Hospital ligger tæt på disse anbefalinger.

DASAIM's europæiske paraplyorganisation, UEMS Section of Anaesthesiologi, har udgivet retningslinjer for sedation udført af ikkeanæstesiologer [2]. Heri nævnes propofol som et præparat, der kan anvendes efter relevant træning.

Ole Nørregaard anfører, at fordelene ved sygeplejerskeadministreret propofolsedation (NAPS) også kunne være opnået, hvis anæstesipersonale havde udført sedationen. Det er teoretisk rigtigt, men udsagnet forholder sig ikke til virkeligheden.

Anæstesi er en begrænset resurse. Desværre er alternativet til NAPS formentlig fortsat brug af midazolam og fentanyl.

NAPS bruges i stigende omfang rundt omkring i verden. Det er sandsynligt, at vi om få år vil have tilstrækkeligt stor erfaring til at kunne udtale os om sikkerheden ved NAPS på et empirisk grundlag.

Hvis DASAIM havde bidraget til at maksimere sikkerheden ved NAPS, kunne flere patienter måske have fået gavn af metoden på et tidligere tidspunkt.

1. Rekommendationer för procedurrelaterad propofolsedering, www.sfai.se (august 2009)

2. Working Party on Sedation by non-anaesthesiology doctors ved JTA Knape. Guidelines for sedation and/or analgesia by non-anaesthesiology doctors. Eur J Anaesth 2007;24;563-7.

Svar:

♠ Overlæge Palle Nordblad Schmith & overlæge Peter Vilmann. E-mail: vilmann@dadlnet.dk. Endoskopigruppen under SFR medicin/kirurgi, Region Hovedstaden

Gastrointestinal endoskopi er i takt med den teknologiske udvikling blevet tiltagende terapeutisk orienteret, hvilket stiller særlige krav til sedation af patienterne. Som følge heraf er propofolsedation administreret af ikkeanæstesiologer blevet udbredt verden over - undtagen i Danmark. Hvilket skyldes modstand fra danske anæstesiologer, som stiller spørgsmålstegn ved sikkerheden.

I en metaanalyse fra 2005 med i alt 1.161 patienter i 12 randomiserede forsøg omfattende øvre som nedre endoskopi konklude¬rede man, at sedering med propofol er mindst lige så sikkert som sedering med benzodiaze¬pin/opioid. I ni af de 12 forsøg blev propofol administreret af ikkeanæstesiologer [1].

I et Cochrane-review fra 2008 omfattende 20 randomiserede forsøg konkluderede man, at propofolsedation anvendt i forbindelse med koloskopi medfører hurtigere opvågnen og udskrivelse samt højere patienttilfredshed end benzodiazepin/opioidsedation [2].

En oversigt omfattende i alt 646.080 endoskopiske procedurer fra hele verden gennemført under ikkeanæstesiologadministreret propofolsedation er accepteret til publikation i Gastroenterology [3]. Af denne fremgår, at raterne for hhv. maskeventilation, endotrakeal intubation og død var 0,1%, 0,001% og 0,0006%.

Danske hospitalsafdelinger med stor endoskopiaktivitet har med baggrund i ovennævnte data og støttet af Dansk Gastroenterologisk Selskab samt Dansk Kirurgisk Selskab ønsket en dialog med DASAIM om indførelse af ikkeanæstesiologadministreret propofolsedation til udvalgte patienter. DASAIM har imidlertid ikke - som det fremgår af ovenstående indlæg - ønsket en sådan dialog. Man kan således kun opfatte DASAIM's holdning til propofolsedation ved ikkeanæstesiologer som fagpolitisk begrundet, en holdning som er ude af trit med europæiske kliniske retningslinjer [4], og vi vil derfor atter opfordre DASAIM til konstruktiv dialog.

1. Qadeer MA, Vargo JJ, Khandwala F et al. Propofol versus sedative agents for gastrointestinal endoscopy: a meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3:1049-56.

2. Singh H, Poluha W, Cheung M et al. Propofol for sedation during colonoscopy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art.No.: CD006268. DOI: 10.1002/14651858.CD006268.pub2.

3. Rex DK, Deenadayalu VP, Eid E et al. Endoscopist directed administration of propofol: a world-wide safety experience. Gastroenterology 2009, e-pub ahead of print: doi: 10.1053/j.gastro.2009.06.042.

4. Knape JTA, Adriaenseny H, van Aken H et al. Guidelines for sedation and/or analgesia by non-anaesthesiology doctors. Section and Board of Anaesthesiology, European Union of Medical Specialists. Eur J Anaesth 2007;24:563-7.