TIPS er livsforlængende behandling af egnede cirrosepatienter med ascites, som ikke kan behandles medicinsk eller med tapning

I Ugeskrift for Læger nr. 35, 2005, gennemgår Ainsworth & Haagen Nielsen [1] en metaanalyse i Cochrane-regi af fire studier vedrørende effekten af TIPS-behandling på behandlingsrefraktær og recidiverende hepatisk ascites og overlevelse [2] sammenlignet med effekten af gentagen paracentese. De konkluderer, at sådanne - patienter - har bedre gavn af TIPS end af paracentese i kraft af en bedre kontrol af deres ascites uden en samtidig øgning af mortaliteten. Alt i alt var der altså, trods den meget bedre kontrol med ascitesdannelsen, ikke holdepunkt for, at TIPS er livsforlængende for det brede udsnit af patienter, der over tid er behandlet og indgår i metaanalysen. Som forfatterne også omtaler, er der imidlertid efterfølgende kommet et nyt stort studie, der i sig selv viser god overlevelseseffekt [3]. Der foreligger således nu to studier (hvoraf kun det ene var med i metaanalysen) [4], der er referencegrundlaget for de nugældende retningslinjer for udvælgelse af ascitespatienter til anlæggelse af TIPS og for de tekniske kvalitetskrav.

Begge studier viser, at TIPS har klar livsforlængende effekt. Antallet af patienter, der skal behandles for at redde én patient, der ellers ville være død, udtrykt ved »number needed to treat«, er i begge disse studier 3-4 efter to år, altså et meget gunstigt resultat. Grunden til den neutrale konklusion m.h.t. overlevelseseffekt i Ainsworth & Haagen Nielsens gennemgang ligger mest i det forhold, at de kontrollerede studier, der sammen indgår i metaanalysen, er udført over lang tid (publiceret 1996-2003), medens patientudvælgelse og tekniske metoder løbende er blevet optimeret, bl.a. baseret på de pågældende studiers patientkarakteristika og resultater. Det er således undervejs blevet klart, at 1) cirrosepatienter med flere tegn til leversvigt og forventet høj korttidsdødelighed ikke bør tilbydes proceduren, fordi de ikke tåler den, 2) ascitespatienter med let hepatisk nefropati og patienter med hyppigt recidiverende såvel som med komplet medicinsk ubehandlelig ascites bør tilbydes proceduren, 3) der skal være en teknisk succesrate ved anlæggelsen på over 95% og 4) den transhepatiske trykgradient skal bringes ned nær 8 mmHg.

Disse kriterier indgår alle i de to omtalte studier, som hver viser overlevelseseffekt, men ikke fuldt ud i de tre studier, der indgår i metaanalysen, og som ikke viser positiv overlevelseseffekt. De danske TIPS-programmer følger de kriterier for udvælgelse af egnede patienter og lever op til de specificerede krav om teknisk succes, der ud over asciteskontrol også fører til livsforlængelse for patienterne [5]. En arbejdsgruppe nedsat af Dansk Selskab for Hepatologi har netop udformet tilsvarende retningslinjer i henvisning af egnede patienter, som vil blive søgt publiceret i Ugeskriftet.

SVAR: