Tør vi inddrage private aktører i sundhedsvæsenet?

Interessekonflikter: Ingen

Region Sjælland har sat sig selv på den sundhedspolitiske dagsordenen ved at foreslå inddragelse af private aktører i kerneområder af det offentligt drevne sundhedsvæsen. I deres budgetaftale for 2013 er beskrevet tre punkter, som skal afdækkes og vurderes. Det skal undersøges, om private partnere kan stå for:

• »Lægedækning på ydertidspunkter og i yderområder

• Bemanding af klinikker i almen praksis

• Bemanding af en mulig fremtidig lægevagtordning«.

(Budgetaftale 2013, p. 4)

Jeg mener, at vi bør hilse disse forsøg velkommen. Hvorvidt initiativerne er mulige og succesfulde, må stå sin prøve i praksis.

Løn og rekruttering af personale

I langt de fleste tilfælde bør vi foretrække fastansat personale på de offentlige sygehuse og bemanding med permanente læger i almen praksis både ud fra kvalitetsmæssige og økonomiske hensyn. Fastansat personale vil kende og udvikle rutiner, som sikrer en hensigtsmæssig drift, kontinuitet og kvalitet.

Hvis det ikke er muligt at tiltrække og fastholde fastansat personale inden for de normale lønrammer, er det enten nødvendigt at tilbyde en højere løn til rekruttering af fastansat personale, at bruge vikarer eller at sænke den generelle kapacitet på sygehusene og adgangen til almen praksis. Det er problematisk, hvis adgangen til almen praksis, som det lokale sundhedstilbud og en af grundstammerne i vores sundhedsvæsen, er begrænset.

Tiltrækning og fastholdelse af udvalgte personalegrupper via højere løn giver en risiko for at trække manges lønninger i vejret, hvilket gør denne strategi relativt bekostelig. Det er endog muligt, at øgede lønmidler inden for rammerne af de gældende offentlige overenskomster ikke er utilstrækkelige til at tiltrække det nødvendige personale. Brug af vikarer vil ikke kun være bekosteligt, men der vil også være betydelig risiko for, at det går ud over kontinuitet, arbejdsmiljø og kvalitet.

Private partnere kan udvide arbejdsudbuddet

Private partnere kan benytte sig af personer, som er ansat som bibeskæftigelse. Denne form for bibeskæftigelse er en fordel for samfundet på mange måder. Vi får et samlet højere arbejdsudbud fra disse knappe resurser af højtuddannet arbejdskraft, som potentielt ville have søgt bibeskæftigelse andre steder.

Der er ingen tvivl om, at vi bør være opmærksomme på de potentielle ulemper ved bibeskæftigelse. Der er dog allerede en eksisterende regulering, som dæmmer op for langt de fleste af disse ulemper. Der er heller ikke noget systematisk viden, som peger på, at der er væsentlige ulemper ved at tillade bibeskæftigelse.

Lige konkurrence er godt

Konkurrence er en stærk motivationsfaktor for at fremme kreativitet og økonomisk nytænkning. Forudsætningerne for de gavnlige effekter er, at der faktisk er konkurrence, hvilket indebærer, at flere private partnere byder sig til.

Konkurrence skal samtidig foregå på lige vilkår. Et centralt punkt for den kommende afdækning i Region Sjælland bliver, om det er muligt at lave dækkende udbud, som resulterer i kontakter, som kan håndteres og håndhæves. I Region Sjællands oplæg nævnes, at de kommende offentlige-private samarbejder bør give mulighed for, at begge parter får gavn af øget innovation, vidensdeling, kompetenceudvikling mv. Dette er gode hensigtserklæringer, men de er også ganske vanskelige at udmønte i kontrakter.

De begrænsede erfaringer fra mindre forsøg på sundhedsområdet og på andre offentlige områder viser, at der kan være betydelige afgrænsningsvanskeligheder, som gør kontrakter svære at håndhæve. Disse erfaringer lægger ikke offentligt-privat samarbejde i graven, men de er en påmindelse om, hvor vanskeligt det kan være at skabe et samarbejde mellem to parter, som har forskellige hensyn og målsætninger.

Offentlige udbud er et tveægget sværd. Når den private part investerer i relationen med den offentlige part, er det sværere for andre private aktører at vinde i en fremtidig udbudsrunde, hvilket reducerer den fremtidige konkurrence. Omvendt er det svært at forestille sig, at en privat part vil investere i samarbejdet, hvis sandsynligheden for at vinde næste udbudsrunde er lille. Udbuddene skal derfor balancere, hvor tæt et offentligt-privat partnerskab bliver i forhold til, hvordan den fremtidige konkurrencesituation udvikler sig. Denne problemstilling blev meget tydeligt illustreret ved det seneste udbud af ambulanceservice.

Vi skal konstant være opmærksomme på, at det offentlige ikke bliver fastlåst til en eller enkelte private aktører, da det sjældent er behageligt at være i private monopolers magt. Omvendt skal dette afvejes i forhold til den private parts incitament til at investere i et samarbejde.

Bliver det en sag for Rigsrevisionen?

Det er langtfra sikkert, at Region Sjællands forsøg kan vise besparelser ved inddragelse af private partnere. Vi bør altid være opmærksomme på (over-)betaling af private aktører, men det er sjældent enkelt at bestemme den rette betaling. I sidste ende afhænger det af det offentliges forhandlingsstyrke og markedssituationen.

Når det offentlige tegner kontakt med en privat part på områder, hvor det offentlige ikke selv kan levere ydelsen, bør man være varsom med simple regnestykker. Det er således forkert at sammenligne betalingen til den private part med de direkte omkostninger eksempelvis i form af den løn, som det offentlige ville have givet. Der var jo netop en grund til, at det offentlige ikke kunne få dækket vagter eller klinikker med deres nuværende lønniveau. De private aktører påtager sig en risiko ved at sikre leveringen af en ydelse, bl.a. ved i nogle tilfælde at betale en højere løn til personalet på nogle vagter. Denne risiko tager de sig retmæssigt betalt for.

Dette argument bør dog ikke misforstås, således at det private blot kan skrue prisen op til hvad som helst. Der er grænser for, hvad der er en rimelig betaling for at overtage denne risiko.

Ikke en mirakelkur

Der kan være flere forhold, som lige nu gør det favorabelt at bruge private aktører på områder, hvor det offentlige har vanskeligheder ved at organisere produktionen pga. mangel på arbejdskraft. Disse forhold kan ændre sig, hvilket uundværligt vil ændre de relative fordele og ulemper ved inddragelse af private aktører.

Det bliver derfor interessant at følge udviklingen, når det samlede udbud af speciallæger i almen medicin igen stiger i en ikke alt for fjern fremtid. Hvis inddragelse af private partnere bliver en succes, kan det potentielt danne nye modeller for organiseringen af hele almen praksis-området - eventuelt med større konsortier af almenpraksisser. Hvem ved?

Omkostningerne ved inddragelse af private partnere er ikke kun den direkte betaling, men vi bør konstant være opmærksomme på de samlede omkostninger ved samarbejdet med private aktører, herunder omkostninger til udbud, kontaktindgåelse og opfølgning af kontrakter (hvad økonomer betegner transaktionsomkostninger). Når der opstår samarbejdsvanskeligheder, stiger omkostningerne til a t håndhæve kontrakter. Disse transaktionsomkostninger kan være mere eller mindre usynlige.

Ingen spring fra timetervippen

Det er væsentligt at bemærke, at udmeldingerne i Budgetaftalen for 2013 for Region Sjælland er et oplæg til diskussion med private aktører. Der er ikke truffet beslutninger om gennemførelse af konkrete initiativer, og alle de kommende initiativer skal stadig enkeltvis godkendes i regionsrådet.

Vores, i øvrigt veldrevne, offentlige sundhedssektor vælter ikke af, at vi i afgrænset omfang og udogmatisk afprøver samarbejder med private partnere. Veltilrettelagte forsøg vil give erfaringer, som vi kun har i meget begrænset omfang på nuværende tidspunkt. Jeg glæder mig derfor til at følge med i de kommende afdækninger.