Trombolyse ved iliofemoral dyb venetrombose

Interessekonflikt: Forfatter er medlem i Læger uden Sponsor.

Tak til Broholm og medforfattere for en interessant artikel om lokal kateterbaseret trombolyse ved dyb venetrombose (DVT) [1]. Forfatterne anbefaler, at alle patienter med akut iliofemoral DVT skal henvises til kateterbaseret trombolyse. Men har vi virkelig tilstrækkelig dokumentation til den anbefaling?

Forfatterne hævder, at trombolyse ved iliofemoral DVT kan nedsætte risikoen for posttrombotisk syndrom (PTS). De henviser til tre caseserier uden kontrolgruppe, herunder danske data fra 109 trombolysebehandlede patienter, hvoraf 16,5% havde udviklet PTS efter en medianopfølgningstid på 71 måneder. De skriver, at PTS ellers ses hos »op mod 50%« ved iliofemoral DVT.

I det randomiserede studie over effekten af kompressionsstrømper, som de refererer til, var det dog ikke 50%, men ca. 30% af de kompressionsstrømpebehandlede patienter, der udviklede PTS [2]. Forskellen er derfor måske ikke så stor, som forfatterne antyder. På den anden side er det nok kun patienter med meget udtalte kliniske symptomer, der henvises til kateterbaseret trombolyse i dag, så det er også muligt, at forskellen er endnu større.

Kateterbaseret trombolyse af DVT er en dyr behandling. Patienten skal transporteres til et trombolysecenter og skal være sengeliggende i 2-3 dage, mens behandlingen foregår [1]. DVT-behandling uden trombolyse foregår til gengæld som regel ambulant. Kateterbaseret trombolyse erstatter ikke anden behandling, idet patienterne anbefales både kompressionsstrømpe og antikoaguansbehandling i mindst et år [1]. Hvis forekomsten af PTS reduceres markant, kan kateterbaseret trombolyse alligevel være omkostningseffektiv eller endog omkostningsbesparende.

Forfatternes argumentation når kun op på evidensgrad 4 (caseserie). Før vi indfører kateterbaseret trombolyse som rutinebehandling ved iliofemoral DVT, bør effekt, bivirkninger og omkostningseffektivitet efter min mening være dokumenteret i mindst et randomiseret klinisk forsøg. Det kunne med fordel foregå i Danmark, hvor vi ifølge forfatterne potentielt kunne inkludere 200 patienter pr. år.

1. Broholm R, Just S, Jørgensen M et al. Akut iliofemoral venøs trombose bør behandles med kateterbaseret trombolyse. Ugeskr Læger 2012;174:930-3.

2. Brandjes DP, Büller HR, Heijboer H et al. Randomised trial of effect of compression stockings in patients with symptomatic proximal-vein thrombosis. Lancet 1997;349:759-62.

> Svar:

Læge Rikke Broholm, Karkirurgisk Klinik, Rigshospitalet. E-mail: rbroholm@dadlnet.dk. Overlæge Sven Just, Billeddiagnostisk Afdeling, Gentofte Hospital. Overlæge Maja Jørgensen, Center for Trombose og Hæmostase, Klinisk Biokemisk Afdeling, Slagelse Sygehus. Overlæge Niels Bækgaard, Karkirurgisk Klinik, Gentofte Hospital

Interessekonflikter: ingen

Tak til Mats Lindberg for hans indlæg vedrørende vores statusartikel om kateterbaseret trombolyse ved iliofemoral DVT [1]. Mats Lindberg anfægter vores anbefaling af rutinemæssig kateterbaseret trombolysebehandling ved akut iliofemoral DVT.

Vi er enige i, at et større randomiseret studie er ønskeligt, ikke mindst set i relation til det nyligt publicerede randomiserede studie, hvor der trods metodologiske begrænsninger vedrørende inklusionskriterierne fandtes en signifikant effekt af kateterbaseret trombolyse på forekomsten af PTS (2).

Mats Lindberg antyder, at vi har overvurderet forekomsten af PTS ved kompressionsstrømpe-behandling.

Vi refererer i artiklen til to randomiserede studier omhandlende konventionel antikoagulans (AK)-behandling +/- kompressionsstrømper ved proksimal DVT [3, 4]. I disse randomiserede studier udviklede henholdsvis 60% [3] og 50% [4] af patienter i kontrolgruppen (AK-behandling alene) PTS, mens forekomsten af PTS blandt patienter behandlet med både AK og kompressionsstrømper i begge studier kunne nedsættes med op mod 50%. Dette er beskrevet i artiklen [1]. I de to nævnte studier indgik patienter med akut proksimal DVT, defineret som DVT over knæledsniveau, og i ingen af de to studier indgik patienter med iliofemoral DVT [3, 4]. Udstrækning og lokalisation af DVT, herunder involvering af det iliofemorale segment, er af afgørende betydning for senere udvikling af PTS. Patienter med iliofemoral DVT, som alene har modtaget AK-behandling, må forventes at have en betydelig højere risiko for PTS end fundet ved proksimal DVT i disse studier.

Derfor må forskellen mellem forekomsten af PTS ved AK-behandling + kompressionsstrømper sammenlignet med PTS efter kateterbaseret trombolysebehandling forventes at være endnu større og ikke mindre, som Mats Lindberg antyder i sin kommentar.

Vi har ikke foretaget socioøkonomiske beregninger, men ønsker endnu en gang at fremhæve, at kateterbaseret trombolyse resulterer i god patency med bevarelse af veneklapfunktionen, giver mulighed for samtidig stentbehandling af eventuel tilgrundliggende stenose og er forbundet med minimal behandlingsrisiko. Resultatet er betydelig reduceret forekomst af PTS, forbedret livskvalitet for patienterne og sparede omkostninger for sundhedsvæsenet.

Således er det vores fortsatte anbefaling, at patienter med en førstegangs akut iliofemoral DVT vurderes med henblik på mulighed for kateterbaseret trombolysebehandling. Dette er i overensstemmelse med internationale guidelines [5].

1. Broholm R, Just S, Jørgensen M et al. Akut iliofemoral venøs trombose bør behandles med kateterbaseret trombolyse. Ugeskr Læger 2012;174:930-3.

2. Enden T, Haig Y, Kløw NE et al. Long-term outcome after additional catheter-directed thrombolysis versus standard treatment for acute iliofemoral deep vein thrombosis (the CaVenT study): a randomised controlled trial. Lancet 2012;379:31-8.

3. Brandjes DP, Buller HR, Heijboer et al. Randomised trial of effect of compression stockings in patients with symptomatic proximal-vein thrombosis. Lancet 1997;349:759-62.

4. Prandoni P, Lensing AW, Cogo A et al. The long-term clinical course of acute deep venous thrombosis. Ann Intern Med 1996;125:1-7.

5. Meissner MH, Gloviczki P, Comerota AJ et al. Early thrombus removal strategies for acute deep venous thrombosis: Clinical Practice Guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg 2012 (i trykken).