Tvang i psykiatrien er ikke altid et onde

Regeringen forventes snart at fremsætte forlag til ændringer af loven om anvendelse af tvang i psykiatrien. Lovforslaget, der har været i høring hos bl.a. Det Etiske Råd, sigter på at begrænse anvendelse af tvang i det psykiatriske behandlingssystem.Umiddelbart er det svært at være kritisk over for et lovforslag, der søger at øge patientinddragelsen i behandlingen og minimere antallet af tilfælde, hvor patienter eksempelvis fikseres mod deres vilje eller tvangsmedicineres.

Lovforslaget kan ses som et svar på en række udfordringer: Tvangsforanstaltninger kan med tiden gå fra at være nødvendige onder til nærmest at blive en form for rutinemæssig behandling. Antallet af tilfælde, hvor personalet skønner, at det er nødvendigt at f.eks. anvende tvangsfiksering over for patienterne, har i en årrække været svagt stigende [1] på trods af, at man fra politisk hold har haft fokus på at nedbringe antallet af tvangsanvendelser. Endelig har en række organisationer haft tvangsanvendelse i psykiatrien på dagsordenen i de senere år, herunder Det Etiske Råd, der i 2012 udsendte en udtalelse om tvang i psykiatrien [2].

Fokus på negative aspekter

Der er imidlertid grund til at være varsom i den nuværende situation, hvor der er meget fokus på de negative aspekter af tvangsanvendelse. Det er kun positivt, at politikere, Sundhedsstyrelsen og personale på de psykiatriske afdelinger selv søger at undgå unødig brug af tvang. Men det er vigtigt at holde sig for øje, at den overdrevne brug af tvang, som synes at have fundet sted i Danmark, ikke skal afløses af en dæmonisering af anvendelsen af tvang. Det vil for os at se være at skylle barnet ud med badevandet. Der er primært to grunde til, at det er værd at holde sig de positive aspekter af tvangsanvendelse for øje samtidig med, at man søger at bekæmpe den unødige brug af tvang.

1. Hensynet til patienterne selv

Det, der kendetegner det etiske forhold mellem mennesker, er ifølge den danske teolog K.E. Løgstrup (1904-1981), at vi lever i magtrelationer og dermed altid står ”med noget af den andens liv i vores hånd” [3]. Vi er så at sige med til at bestemme, om den andens liv lykkes eller ej, fordi vi er involveret i hinandens liv på mangfoldige måder. Dermed ender vores handlinger også med at have konsekvenser for de andre. Dette træk ved menneskets tilværelse, som vi ikke kan ændre det mindste på, er det grundvilkår, der etablerer det etiske forhold mellem os. Magten er uafviselig, og ud af magten – kan man hævde – vokser et ansvar for at tage vare på den anden.

Magt og etik

At forholde sig etisk til den anden er derfor at sætte sig ind i, hvordan man kan anvende den magt, som man nu engang har, til bedste for den anden. Det er en balancegang mellem at respektere den andens livsvalg og at drage omsorg for den anden ved at sætte grænser op for disse valg. Det sidste ikke bare af hensyn til den anden selv, men også af hensyn til de andre mennesker, der kan blive påvirket. Forholdet til den anden kan ikke ses ude af sammenhæng med de andre. Kravet om omsorg i behandlingen af den enkelte rummer også et krav om at drage omsorg for andre, der kan blive påvirket af situationen.

For at tage et eksempel fra en anden sfære: Når vi bør blande os i hinandens alkoholforbrug, hvis det tager overhånd, er det ikke kun af hensyn til den, der drikker for meget, men også for f.eks. de børns skyld, som får ødelagt deres liv af forældrenes druk. Ofte følges tingene ad, og vi kan drage omsorg for både alkoholikere og børn ved at blande os. Men undertiden må respekten og omsorgen for den enkelte foran os vige for respekten og omsorgen for de andre, som også er en del af den sociale kontekst, som vi handler i. At handle med magt og ansvar for øje kan således være ganske komplekst.

Tvang er ikke kun et onde

I samværet mellem mennesker uden svære psykiske lidelser vil balancen mellem respekt og omsorg som oftest betyde, at vi søger at respektere hinandens frihed og ret til at forme vores liv, som vi vil. Men når vi står med magten over et menneske, som ud fra vores bedste bedømmelse ikke kan tage helt eller delvist vare på sig selv, er opgaven at drage omsorg for dette menneske – også ved at tvinge det til at gøre ting, som det ikke umiddelbart er indstillet på at gøre. Det skal altid ske med den andens bedste for øje og med tanke på, at når og hvis personen kan bringes til et punkt, hvor omsorgen kan afløses af respekt, vil personen selv kunne se, at det var det rigtige at gøre. Tvang er således ikke kun et onde, som skal mistænkeliggøres, men kan også, når tvangen anvendes til bedste for den anden, og når alle andre muligheder er udtømt, ses som et udtryk for omsorg.

2. Hensynet til personalet

Som det fremgår af regeringens lovforslag, er den bedste måde at minimere anvendelsen af tvang i psykiatrien at give personalet langt bedre redskaber at arbejde med. Det drejer sig først og fremmest om efteruddannelse i form af viden om alternativer til magtanvendelse, kompetenceudvikling og mulighed for faglig sparring og supervision. Men der er også brug for bedre bygninger og faciliteter til patienterne og deres pårørende. Pårørende skal inddrages mere i det omfang, at de og patienten er indforstået med det, og der skal skabes bedre muligheder for samvær med pårørende. Sidst, men ikke mindst, skal og må der afsættes mere tid til den enkelte patient, så personalet kan nå at tage de individuelle hensyn og opbygge den forståelse og fortrolighed, som kan nedbringe behovet for tvangsanvendelse.

Resurser

Disse ting kræver resurser i form af investeringer og mere personale. Følger dette ikke med de pæne ord, risikerer man at ende i en situation, hvor man fratager personalet en del af de redskaber, de har i dag i form af tvangsanvendelse uden at give dem en erstatning til patientens bedste, så tvangsanvendelsen reelt kan undgås. Det vil i sidste ende betyde, at man går fra, at tvang anses som et redskab, der kan anvendes i tilspidsede situationer, hvor alle andre muligheder er udtømt, til at være en form for individuel nødløsning i vanskelige situationer, der som udgangspunkt er etisk suspekt. Personalet på de psykiatriske afdelinger kan meget vel ende i en situation, hvor deres faglighed tilsiger dem at respektere og drage omsorg for mennesker, der er i en meget vanskelig situation, men hvor de reelt er frataget muligheden for at yde omsorg gennem tvangsforanstaltninger, fordi vi som samfund ikke vil tage et fælles ansvar for, at dette kan være nødvendigt indimellem.

Tvang er ikke en foranstaltning, som man skal tage let på. I jo højere grad det lader sig gøre at indrette det psykiatriske behandlingssystem, så tvang kan undgås, jo bedre. Men tvang er ikke kun et onde: at dæmonisere tvangen – særligt hvis man ikke afsætter de nødvendige resurser til på andre måder at drage omsorg for svært psykisk syge medborgere – er at svigte både patienter og personale.