Uklar vejledning giver risiko for dobbeltmedicinering

Dette indlæg er en opfordring til at udbrede kendskabet til, hvordan behandlingsskift fra lavmolekylært heparin til det nye perorale antikoagulans rivaroxaban (Xarelto) skal håndteres.

Et familiemedlem pådrog sig under indlæggelse en lungeemboli og sattes initialt i behandling med lavmolekylært højdosisheparin 9.500 enh. s.c. × 1. Efter tre uger besluttedes det at skifte fra parenteralt antikoagulans til Xarelto (rivaroxaban). To dage efter påbegyndelse af rivaroxaban opstod en alvorlig blødning.

Det viste sig, at patienten sideløbende med rivaroxaban 15 mg × 2 (anbefalet dosis) havde fået ordineret lavmolekylært heparin 9.500 enh. s.c. × 1 med fire dages overlap.

Undertegnede bemærkede, at denne fremgangsmåde er i strid med det af Food and Drug Administration (FDA) godkendte produktresumé for det amerikanske marked [1], der anfører: “For patients currently receiving an anticoagulant other than warfarin, start Xarelto 0 to 2 hours prior to the next scheduled evening administration of the drug (e.g., low molecular weight heparin or non-warfarin oral anticoagulant) and omit administration of the other anticoagulant”. Dvs. ifølge FDA skal de to lægemidler ikke gives sideløbende.

Den ordinerende kollega oplyste, at de fire dages overlappende ordination var baseret på opslag i pro.medicin.dk, hvor der på siden ”Præparater: Xarelto” [2] er angivet følgende kontraindikation: “Samtidig behandling med andre antikoagulantia bortset fra behandlingsskift til og fra rivaroxaban”. Da den pågældende side intet yderligere angav om behandlingsskift fra parenterale antikoagulantia til Xarelto, havde kollegaen forstået, at det var indiceret at give overlappende behandling.

Det dansksprogede European Medicines Agency (EMA)-produktresumé for Xarelto [3] angiver retningslinjer for behandlingsskift til og fra Xarelto. De afviger fra FDA-resuméet derved, at det bortset fra i.v. administrerede midler ikke pointeres, at parenteral antikoagulans skal seponeres umiddelbart.

Selvom EMA-retningslinjerne for skift fra parenterale antikoagulantia til Xarelto kan findes andetsteds på pro.medicin.dk, nævnes dette ikke på [2]. Da rivaroxaban har ligheder med warfarin, er det nærliggende at antage, at den indlærte procedure med overlappende behandling ved behandlingsskift fra lavmolekylært heparin til warfarin også gælder for rivaroxaban.

Burde EMA-resuméet (og pro.medicin.dk) revideres med henblik på klarhed?