Ulighed i sundhed – meget kan gøres!

Det så længe ud som en umulig sag. Selv i Skandinavien med de økonomisk mest lige lande var uligheden i sundhed stor og stigende. Det var den også i England, hvor det i modsætning til her var et stort politisk spørgsmål. Regeringerne Blair/Brown, som havde magten i England 1997-2010 prioriterede at gøre noget ved det. De investerede i et omfattende program for bl.a. at nedbringe børnefattigdom og arbejdsløshed. Nye ressourcer til sanering, sociale indsatser og sundhedsydelser gik først og fremmest til de 20 pct. socialt mest udsatte områder. Det viste sig at have effekt. Ben Barr et al viste for nylig i en artikel i BMJ [1], at forskellen i middellevetid mellem de udsatte og ikkeudsatte områder mindskedes med ca. 0,7 måneder pr. år i perioden 2004-2012, mens den i både årene før og årene efter øgedes.

Nu er den økonomiske og geografiske ulighed større i England end her, så de erfaringer kan ikke umiddelbart oversættes til danske forhold. Men hvad er det så, som kan gøres i Danmark?

Flere slags ulighed

Ulighed i sundhed handler om ulighed i risiko for at blive syg, men også om ulighed i konsekvenserne af at være syg. Det første skabes af dels 1) ulighed i eksponering for sygdomsårsager i miljø og adfærd, dels 2) ulighed i sårbarhed, som skyldes eksponering for flere interagerende årsager – ofte henover hele livsforløbet. Det andet påvirkes af 3) ulighed i sundhedsydelsernes indhold samt 4) ulighed i rammerne, dvs. sundhedsvæsenets struktur og ressourcefordeling.

Der har ikke været mangel på forslag [2], men lad mig give nogle eksempler for de fire områder:

Ulighed i eksponering

1. Ulighed i dødelighed skabes for en stor dels vedkommende af tobak og alkohol. Her går det langsomt den rette vej, og det er også derfor, at den sociale ulighed i dødelighed i den seneste tid er begyndt at mindskes lidt i Danmark. Det er så heldigt, at de indsatser for bedre sundhedsadfærd, inklusive kost og motion, som er mest effektive, også er dem, som har størst effekt på uligheden [3]. Det handler ligesom på miljøområdet om regulering og afgifter. Det er for øjeblikket ikke politisk opportunt i Danmark, den berørte industri kæmper imod, og sagen er kun blevet mere global og juridisk kompliceret [4]. Men det ændrer ikke på det faktum, at reguleringer giver mest sundhed og lighed for pengene.

Sundhedsstyrelsen har udarbejdet udmærkede forebyggelsespakker til hjælp for kommuner og sundhedspersonale. De ville have effekt på uligheden, hvis man sikrede, at de blev implementeret over hele linjen. Men det ambitionsniveau, som staten udviser, når det f.eks. gælder kræftpakkerne, bliver underlig slapt, når det gælder forebyggelse.

Ulighed i sårbarhed

2. Sårbarhed handler rent epidemiologisk om, at effekten af en risikofaktor er større, når personen samtidig er udsat for andre interagerende faktorer. Nu er udviklingen den, at de samme personer, og oftest dem med kort uddannelse, både lever et risikofyldt liv med tobaksrygning, forhøjet kolesterol og blodtryk og samtidig er udsat for et risikofyldt arbejdsmiljø eller arbejdsløshed og økonomisk stress. Det begynder ofte tidligt. En svag kognitiv udvikling i førskolealderen giver vanskeligheder i skolen, hvilket let leder til en ond cirkel af psykiske symptomer og besvær med at klare skolen. Alt for ofte ender det med dropout. Psykiatrifonden har foreslået flere effektive tiltag: Lad sundhedsplejerskerne screene systematisk for uhensigtsmæssig tilknytning i spædbarnsfamilierne og overtal forældrene til at deltage i forældrekurser. Lad daginstitutioner gennemføre programmet ”De utrolige år” for 3-5-årige og lad grundskolen monitorere elevers sygefravær og kontakte sundhedsplejerskerne for videre indsats ved fravær over 10 pct. Etabler tilbud til de stadig flere unge, der har angst, depression eller adfærdsproblemer, men som ikke er så syge, at de hører til i psykiatrien. Det er ekstra vigtigt, fordi rammerne for børns udvikling udvikler sig stadig mere ulige. Fattige og rige børn bor i større og større udstrækning i forskellige bydele og går sjældent i samme skole.

Ulighed i sundhedsydelserne

3. Vi ved ikke meget om, hvorvidt der er ulighed i indhold og kvalitet i sundhedsvæsenets ydelser, fordi vi ikke måler det regelmæssigt. Men vi ved, at der er ulighed i resultatet i form af overlevelse og tilbagevenden til arbejde. Det kan dog have mange andre årsager end ulighed i kvalitet. Vi ved, at det ofte er de mere privilegerede, som først får del i nye behandlingstilbud, men når metoderne bliver mere etablerede, forsvinder uligheden. Derfor kan etableringen af standardiserede pakkeforløb være en meget lighedsfremmende udvikling, fordi indholdet så bliver mindre afhængigt af patientens ressourcer og ”forhandlingsevne”. At motivere og fastholde en patient i et langt kronikerforløb kan kræve ekstra tid, når vedkommende har mange andre sociale og medicinske problemer at slås med. I den forstand kan man sige, at ulighed skal mødes med ulighed – men det er mere i kvantitet end indhold.

Når de fleste kroniske sygdomme har samme skæve sociale fordeling, bliver ulighed i multisygdom relativt mere udtalt end den enkelte sygdom. Den ulighed er en særlig udfordring for det nære, ikkespecialiserede sundhedsvæsen. Men som Frede Olesen har påpeget: Den læge, der gør det rigtige ift. ulighed, rammes økonomisk: færre, men længere konsultationer, flere sygebesøg, praksis i et socialt udsat område, samarbejde med kommunal social- og ældreomsorg – alt det straffes.

Ulighed i rammerne

4. Derfor er alle krav til sundhedspersonale om indsatser, som kan møde uligheden, en tom gestus, hvis ikke rammerne udformes, så at det bliver muligt. Det forudsætter en ressourcefordeling, som prioriterer de sektorer, som bedst kan møde multisygdom, og en fordeling mellem grupper og områder som svarer til ulighed i behov. Og det findes ikke i dag. De sidste ti år er der hvert år kommet ca. 285 flere klinisk virksomme speciallæger. Kun 4 pct. er gået til almen praksis, mens 85 pct. er blevet på sygehusene. En sådan fordeling giver ikke det nære sundhedsvæsen en fair chance at leve op til kravene.

Fordelingen af ressourcer geografisk er heller ikke tilpasset uligheden i behov. Lægedækningsudvalget noterede i et bilag, at der findes etablerede metoder til beregning af geografiske forskelle i behov, men man afstår interessant nok fra at foreslå, at de anvendes. De geografiske forskelle bestemmes for en meget stor dels vedkommende af fordelingen på alder, uddannelse og beskæftigelse. Om man vægter disse grupperinger med sundhedsprofilernes prævalenser af fysisk og mentalt helbred får man, at behovet i f.eks. Lollands Kommune er 50 pct. højere end i Gentofte Kommune, hvor lægetætheden imidlertid er 51 pct. højere. Det handler ikke om nogen revolution: Hvis næste årgang af 285 nye speciallæger etablerer sig (og forbliver) i praksis i provinsen uden for København, Frederiksberg og Nordsjælland vil en stor del af skævheden i lægetæthed være rettet til.

Tydeligt områdeansvar

Det vigtigste er måske at give det nære sundhedsvæsen et tydeligt områdesansvar. I mange lande har man konstateret, at en populationsbaseret tilgang kan muliggøre en planlægning, som giver mere sundhed og lighed for pengene, et mere sammenhængende sundhedsvæsen og en større økonomisk holdbarhed. Regeringens Udvalg for det nære sundhedsvæsen har noteret dette, men drager ingen konkrete konklusioner og foreslår ikke, at der skabes et tydeligt områdesansvar fælles for de regionale og kommunale dele af det nære sundhedsvæsen – det som englænderne kalder ”place-based systems of care” [5].

Social ulighed i sundhed er næppe muligt at fjerne helt, men det er ikke grund til ikke at gøre nogle af de indsatser, som kan skabe en bedre sundhed for de grupper som har det svært.