Der er ingen dokumentation for helbredstjek og de gør raske borgere syge, skriver fem forskere fra Cochranecentret. Tre fortalere for tidlig opsporing svarer på kronikken.
Trods solid videnskabelig dokumentation for det modsatte mener Torsten Lauritzen og kolleger (TL), at »helbredstjek nedsætter dødeligheden« [1]. Denne ønsketænkning underbygger de ikke med dokumentation, men baserer udelukkende deres udsagn på modelberegninger, som tager udgangspunkt i risikofaktorer for fremtidig sygdom og død.
I videnskabelig henseende betegnes dette som ekstrapolation fra surrogatmål, hvilket er anerkendt som en farlig og upålidelig metode til at vurdere sundhedsinterventioner. Metoden har velkendte faldgruber, og den har kostet tusindvis af patienter livet i den medicinske historie, også i situationer, hvor behandlingerne har haft en teoretisk basis, der virkede som indlysende sund fornuft.
Ingen af de 14 lodtrækningsforsøg med mere end 240.000 deltagere kunne påvise gavnlige effekter af helbredstjek [2, 3]. Derimod kunne flere af dem påvise effekt på risikofaktorer for fremtidig sygdom. Det er meget nedslående, at forsøgene, trods man lykkedes med opsporing og behandling af risikofaktorer, ikke førte til gavnlige effekter. Både Ebeltoftstudiet udført i almen praksis med omkring 4.000 deltagere, som Lauritzen stod i spidsen for, og som kronikken baserer meget af argumentationen på, samt det nyere Inter99-studie udført i specialiserede klinikker med omkring 60.000 deltagere, ledet af Torben Jørgensen, fandt effekter på risikofaktorer for hjerte-kar-sygdom [2, 3]. Men denne opsporing og behandling af risikofaktorer førte mod forventet ikke til nogen effekt på sygelighed eller dødelighed. Resultaterne kan derfor ikke tages som udtryk for, at helbredstjek skulle være mere effektive i almen praksis end på hospitaler, hvilket TL mener [1].
TL omtaler en systematisk oversigtsartikel, der fandt, at alle lodtrækningsforsøgene i almen praksis – også i andre lande – viste effekt på risikofaktorer for hjerte-kar-sygdom. Ud over at studier udført under andre omstændigheder fandt det samme, undlader TL imidlertid at nævne, at der i disse forsøg var 30% flere, der døde af hjerte-kar-sygdomme i den screenede gruppe end i kontrolgruppen [4]. Forskellen var statistisk signifikant, dvs. større end hvad der kan forklares ved tilfældigheder. Vi ved ikke, hvad den skyldes, men forskellen undergraver fuldstændig TL's argumentation – at man kan ekstrapolere fra risikofaktorer til gavnlige effekter.
TL's optimisme omkring screening for kronisk obstruktiv lungesygdom (rygerlunger) og diabetes er også ganske ubegrundet. U.S. Preventive Services Task Force (et uafhængigt ekspertpanel sammensat af de amerikanske sundhedsmyndigheder), har gennemgået evidensen for screening for rygerlunger. De anbefaler imod det, bl.a. fordi der er solid evidens for, at overdiagnostik og overbehandling skader patienterne.
TL gør en del ud af det danske ADDITION-studie, men det sammenlignede ikke effekten af screening for diabetes med ingen screening, men effekten af højintensiv eller almindelig behandling af diabetes, hvilket er noget ganske andet. Det engelske ADDITION-Cambridge studie er derimod et stort lodtrækningsforsøg, der har undersøgt effekten af screening for diabetes. Trods at dette studie netop undersøgte højrisikopatienter fundet i almen praksis, kunne det ikke påvise gavnlige effekter [5]. TL mener, at ADDITION-Cambridge studiet var for lille til at påvise en effekt [1], hvilket nærmest er komisk, givet at deres eget studie fra Ebeltoft var på ca. 4.000 personer. Cambridge-studiet medtog 20.184 personer, og 73% af de 15.089, der blev inviteret til screening, deltog. Der var 1.999 dødsfald, og studiet fandt en lille overdødelighed i den screenede gruppe, både totalt set samt for hjerte-kar-sygdomme, kræft og diabetes [5]. Selvom overdødeligheden ikke var statistisk signifikant, er der således intet grundlag for TL's optimisme. Modelberegninger forud for forsøget, baseret på surrogatmål, havde oven i købet forudsagt en gavnlig effekt på dødeligheden.
Det manglende fokus på skadevirkninger i forsøgene og i debatten er desværre symptomatisk for emnet generelt, hvilket medfører en betydelig risiko for at gode intentioner fører til mere skade end gavn.
I Politiken den 10. september mener formanden for Danmarks Lungeforening, Peter Lange, og formanden for Dansk Endokrinologisk Selskab, Peter Rossing, at de kan se bort fra denne videnskabelige dokumentation, når de siger, at »tidlig opsporing nytter« i relation til rygerlunger og diabetes. De fastholder det forfejlede grundsynspunkt, at tidlig diagnostik nødvendigvis må være godt. Vi minder om, at man på baggrund af videnskabelig dokumentation har forkastet tidlig opsporing af prostatakræft, kræft i æggestokkene og helbredstjek til hele befolkningen.
TL's kritik af vores systematiske gennemgang af lodtrækningsforsøgene er stærkt misvisende. Vi slog ikke vidt forskellige typer af helbredstjek sammen, og vi opfattede ikke helbredstjek som en uforanderlig størrelse. I alle forsøgene screenede man for risikofaktorer for hjerte-kar-sygdom, f.eks. med blodtrykmåling, puls og kolesterol, og i adskillige forsøg screenede man også for diabetes og rygerlunger. Vores systematiske gennemgang leverer usædvanlig ensartet og solid dokumentation for manglende gavnlig effekt af helbredstjek. Inter99 kritiseres for ikke at omfatte medicinsk behandling. Det er forkert; f.eks. blev der screenet for type 2-diabetes, og disse patienter blev henvist til egen læge til behandling. Desuden kom flere i interventionsgruppen i behandling for forhøjet blodtryk [3]. Det er derimod en misforståelse at antage, at helbredstjek nødvendigvis må være mere effektive i dag end tidligere, blandt andet fordi den stærkt faldende sygelighed og dødelighed af hjerte-kar-sygdom har reduceret potentialet for gavn.
TL's grundlag for at mene, at helbredstjek til mænd med kort uddannelse er en god idé, er endnu svagere. Det baserer sig ikke kun på ekstrapolation fra risikofaktorer, men også på en ikkeplanlagt »efterundersøgelse« af en undergruppe på ca. 1.000 mænd blandt de oprindelige ca. 4.000 deltagere i deres studie fra Ebeltoft. I modsætning hertil kunne WHO-studiet, hvor man ved lodtrækning fordelte 80 fabrikker med næsten 60.000 ansatte mænd til enten at blive tilbudt et helbredstjek eller ej, ikke dokumentere nogen gavnlige effekter.
Helbredstjek er formentlig skadelige. Vores gennemgang af litteraturen viste, at flere fik en diagnose, når man indkaldte til helbredstjek, men når dette ikke følges af nedsat sygelighed eller dødelighed, opnår man kun at gøre en masse raske medborgere til patienter, hvilket vil skade nogle af dem, idet medicinsk behandling af risikofaktorer har kendte skadevirkninger, herunder også alvorlige. Det manglende fokus på skadevirkninger i forsøgene og i debatten er desværre symptomatisk for emnet generelt, hvilket medfører en betydelig risiko for, at gode intentioner fører til mere skade end gavn.
Det er glædeligt, at sygelighed og dødelighed af hjerte-kar-sygdom er styrtdykket i Danmark i de senere år. Det har bare ikke noget med helbredstjek at gøre, men snarere de strukturelle tiltag, som er sket i samfundet, såsom strammere rygelovgivning og forbud mod transfedtsyrer.
LITTERATUR
Lauritzen T, Borch-Johnsen K, Sandbæk A. Helbredstjek nedsætter altså dødeligheden. Politiken, 11. september 2014.
Krogsbøll LT, Larsen CG, Jørgensen KJ et al. General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease. Cochrane Database Syst Rev 2012;(10):CD009009.
Jørgensen T, Jacobsen RK, Toft U et al. Effect of screening and lifestyle counselling on incidence of ischaemic heart disease in general population: Inter99 randomised trial. BMJ 2014;348:g3617.
Si S, Moss JR, Sullivan TR et al. Effectiveness of general practice-based health checks: a systemtic review and meta-analysis. Br J Gen Pract 2014;64:e47-53.
Simmons RK, Echouffo-Theuqui JB, Sharp SJ et al. Screening for type 2 diabetes and population mortality over 10 years (ADDITION-Cambridge): a cluster-randomised controlled trial. Lancet 2012;380:1422-6.
SVAR: FARLIG KONKLUSION
Torsten Lauritzen. Institut for Folkesundhed, Sektion for Almen Praksis, Aarhus Universitet.
E-mail: tl@ph.au.dk
Knut Borch-Johnsen, Sygehusledelsen, Holbæk Sygehus.
Annelli Sandbæk, Institut for Folkesundhed, Sektion for Almen Praksis, Aarhus Universitet
Interessekonflikter: Torsten Lauritzen har aktuelt aktier i Novo Nordisk og ca. 15% af forskningsudgifterne til ADDITION studier er fra 2000 og frem til 31.12.2012 givet som unrestricted grants - SE ICMJE Disclosure. Anneli Sandbæk og Knut Borch-Johnsen har ingen interessekonflikter.
Karsten Juhl Jørgensen og kolleger (KJJ) gengiver argumentation fra vores kronik [1] på en for os uigenkendelig vis. KJJ henviser f.eks. til kronikkens overskrift, som var sat af Politikens redaktør, og ikke til det, vi skriver: »Der er videnskabelig evidens for, at forebyggende helbredsundersøgelser til risikogrupper i dansk almen praksis kan være nyttige«. KJJ refererer os for »optimisme omkring screening for kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) …«. Vi udtaler os på intet tidspunkt i kronikken om effekten på KOL! Det australske review/metaanalyse [2] og Ebeltoftstudiet [3] bruger vi alene til at pointere, at almen praksis synes at have en bedre mulighed for at forebygge end andre institutioner, og ikke som gengivet af KJJ som en argumentation for nedsat dødelighed. Trods svær underbehandling viser en post hoc-analyse af ADDITION-studiet [4], at de mest syge med diabetes fundet ved screening havde en dødeliged, som ikke var signifikant forskellig fra ikkediabetikere, mens mindre syge diabetikere havde en dødelighed, som var dobbelt så høj. De mest syge fik den mest intensive behandling. En anden post hoc-analyse af ADDITION-studiet [5] illustrerer en svær underbehandling med f.eks. statiner, en underbehandling, som kan associeres til en øget hjerte-kar-sygelighed og totaldødelighed. Det er disse studier, vi lægger til grund for vores udtalelse: »helbredsundersøgelser kan nedbringe dødeligheden«. Vi analyserer i øjeblikket effekten af screening for diabetes på populationsniveau samt effekten af screening og behandling af personer, som fik påvist normal glukosetolerans kombineret med høj risiko for hjerte-kar-sygdom. Når disse resultater forligger, vil vi genoptage debatten. Vi mener uændret, at det er farligt at konkludere, at helbredsundersøgelser – uanset strategi – ikke virker. I så fald vil mange i høj risiko blive overset og underbehandlet. Om dette vil betyde en ændring i den sociale gradient i sundhed i Danmark, ved vi ikke. Vi vil fortsat forske i, hvordan opsporing af sygdom kan udføres effektivt og til gavn for de borgere, der har brug for det.
LITTERATUR
Lauritzen T, Borch-Johnsen K, Sandbæk A. Helbredstjek nedsætter dødeligheden. Politiken, 11. september 2014.
Si S, Moss JR, Sullivan TR et al. Effectiveness of general practice-based health checks: a systemtic review and meta-analysis. Br J Gen Pract 2014;64:e47-53.
Lauritzen T, Jensen MS, Thomsen JL et al. Health tests and health consultations reduced cardiovascular risk without psychological strain, increased healthcare utilization or increased costs. Scand J Public Health 2008;36:650-61.
Lauritzen T, Sandbæk A, Carlsen AH et al. All-cause mortality and pharmacological treatment intensity following a high risk screening program for diabetes. Prim Care Diabet 2012;6:193-200.
Simmons RK, Carlsen AH, Griffin SJ et al. Variation in prescribing of lipid-lowering medication in primary care is associated with incidence of cardiovascular disease and all-cause mortality in people with screen-detected diabetes: findings from the ADDITION-Denmark trial. Diabet Med 3. sep 2014. doi: 10.1111/dme.12574 [epub ahead of print].
SVAR: ER TIDLIG DIAGNOSE AF KOL EN DÅRLIG IDE?
Formand for Dansk Lungemedicinsk Selskab (ikke Lungeforeningen) Peter Lange.
E-mail: peter.lange@sund.ku.dk
Interessekonflikter: Peter Lange har modtaget forskningsmidler og honorarer for rådgivning fra medicinalfirmaer, som fremstiller medicin til patienter med KOL og medicin til fremme af rygestop.
Juhl Jørgensen et al citerer i deres indlæg (kronikken denne uge) om helbredstjek en kronik fra den 10. september i Politiken, som jeg var medforfatter til, hvor jeg blandt andet argumenterede for, at tidlig opsporing af kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) vil være god at implementere i dansk almen praksis. Kronikken i Politiken omtaler ikke helbredstjek eller screening, men tidlig diagnostik blandt personer med relevante symptomer. Mit ønske er, at de alment praktiserende læger i højere grad end i dag vil følge den spirometrianbefaling vedrørende personer med respiratoriske symptomer, som Sundhedsstyrelsen har publiceret i 2006 [1].
KOL udvikler sig typisk over mange år, hvor lungefunktionen hos de fleste patienter nedsættes gradvist. Lungesymptomer udvikler sig også gradvist og accepteres ofte af patienten som en del af dagligdagen, og dette fører notorisk til en sen diagnose. En opgørelse fra Herlev-Østerbro-undersøgelsen viser, at kun ca. halvdelen af personer med lungefunktionsnedsættelse til under 50% af normalværdien (dvs. svær KOL) er i medicinsk behandling [2]. Dette tyder på underdiagnosticering.
Jeg ved ikke, hvor tit Juhl Jørgensen et al ser patienter med KOL – formentlig aldrig. Derfor vil jeg gerne minde om, at hvis KOL-diagnosen først stilles post mortem er det afgjort for sent. Hvis KOL-diagnosen stilles ved den første hospitalsindlæggelse som følge af eksacerbation er det også meget sent i forløbet, da den gennemsnitlige restlevetid for disse patienter kun er få år, og lungefunktionen allerede på dette tidspunkt som regel er stærkt nedsat. Derfor håber jeg, at Juhl Jørgensen et al alligevel godt kan blive enige med mig om, at KOL-diagnosen bør stilles før den første hospitalsindlæggelse med lungeinsufficiens, og før patientens mobilitet er blevet svært begrænset på grund af åndenød og den almene muskelsvækkelse som ofte følger med KOL.
Spørgsmålet er hvornår og hvordan? Her kommer, efter min mening, dansk almen praksis ind i billedet. Patienterne med lettere grad af ikkediagnosticeret KOL henvender sig ofte til egen læge på grund af luftvejsinfektion. Hvis lægen i disse tilfælde ikke blot nøjes med at vurdere behovet for antibiotika, men på baggrund af risikoprofilen også aftaler konsultationstid med henblik på spirometri, en snak om rygning og fysisk aktivitet og vurdering af eventuel behov for inhalationsmedicin, når vi længere end i dag. Hvis ikke – så har man efter min mening forpasset en god mulighed for at ændre et sygdomsforløb, som ofte er progredierende og kan ende med at blive en stor byrde for den enkelte patient og det danske samfund.
LITTERATUR
Sundhedstyrelsen. KOL – anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering. www.sst.dk/publ/Publ2007/CFF/KOL/KOLanbefalinger.pdf
Lange P, Marott JL, Ingebrigtsen T et al. The need for resources for diagnosis, treatment and rehabilitation for people with COPD in the capital region of Copenhagen. Dan Med J 2012;59(4):A4396.
SVAR: DET NYTTER AT DIAGNOSTICERE DIABETES TIDLIGT
Formand for Dansk Endokrinologisk Selskab Peter Rossing.
E-mail: pro@steno.dk
Interessekonflikter: Peter Rossing har modtaget forskningsmidler og honorarer til sin arbejdsplads, Steno Diabetes Center, for rådgivning af medicinalfirmaer, som fremstiller medicin til patienter med diabetes og medicin til behandling af diabeteskomplikationer.
I deres kronik om helbredstjek henviser Juhl Jørgensen et al til et debatindlæg i Politiken fra den 10. september, som jeg var medforfatter til, og de anfører, at det er fejlagtigt, når jeg tror, det nytter at stille diabetesdiagnosen tidligt, fordi der ikke er gavn af screening for prostatakræft og kræft i æggestokken.
Vores indlæg handlede ikke om helbredstjek eller screening, men blandt andet om, at 150.000-300.000 personer skønnes at have type 2-diabetes uden en diagnose og dermed uden systematisk screening for udvikling af komplikationer, og ofte går der ti år, inden diagnosen stilles. Den lange periode med uopdaget sygdom betyder, at diabeteskomplikationer fra øjne, nyrer, nerve- og hjerte-kar-system kan udvikles uden at blive erkendt ved systematisk opsporing. På diagnosetidspunktet har næsten en tredjedel af alle diabetespatienter manifest hjerte-kar-sygdom, og ca. 20% har diabetiske øjenforandringer. Danske data viser, at har patienten med type 2-diabetes også udviklet hjerte-kar-sygdom, fordobles risikoen for død af hjerte-kar-sygdom [1]. En patient, der diagnosticeres med type 2-diabetes allerede i den symptomfri fase, vil med livsstilsændringer og medicinsk behandling af blodglukose, blodtryk og kolesterol kunne forebygge eller udskyde forekomsten af diabeteskomplikationer. Jo tidligere behandlingen starter, jo bedre er resultatet. Systematisk screening for diabeteskomplikationer giver mulighed for tidlig behandling, som kan begrænse følgevirkninger. På befolkningsniveau vil man derfor kunne nedsætte antallet af diabeteskomplikationer som for den enkelte patient er invaliderende og på samfundsniveau resulterer i stort resurseforbrug og tidlig død. Derfor bør der fokuseres på en intensivering af den kliniske case-finding i almen praksis [2] og andre steder i sundhedsvæsenet, så man kan finde patienterne, inden komplikationerne er tilkommet.
LITTERATUR
Schramm TK, Gislason GH, Kober L et al. Diabetes patients requiring glucose-lowering therapy and nondiabetics with a prior myocardial infarction carry the same cardiovascular risk: a population study of 3.3 million people. Circulation 2008;117:1945-54.
Sundhedstyrelsen. Type 2-diabetes. Medicinsk teknologivurdering af screening,diagnostik og behandling 2003: http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/publ2003/type_2_diabetes.pdf
