Klinikerne er en vigtig nøgle til, at arbejdet med forbedringer bliver en succes. Men vi skal også have et andet betalingssystem – DRG indeholder intet incitament til forbedret kvalitet.
Det danske sundhedsvæsen er blandt de bedste i verden, men der er stadig stort potentiale for forbedring. Michael Porter og Elisabeth Teisberg har i deres bog Redefining Health Care: Creating Value-Based Competition on Results [1] beskrevet et koncept til løsning af nogle af sundhedssektorens udfordringer. Konceptet værdibaseret sundhedsvæsen går i al sin enkelhed ud på at skabe øget værdi ved at fokusere på, hvordan arbejdet i sundhedssektoren organiseres, udføres og honoreres i relation til den faglige og patientoplevede kvalitet.
Det overordnede mål bør være at tilvejebringe højere kvalitet i form af forbedret patientsikkerhed og omkostningseffektivitet. Det centrale i værdibaseret sundhedsvæsen er, at høj kvalitet både mindsker patienternes lidelser og samfundets omkostninger. Der findes allerede mange eksempler på, at forbedret kvalitet ikke øger, men tværtimod mindsker omkostningerne [2].
Værdi kan defineres som sammenhæng mellem indsats (omkostninger) og resultat. Et bedre resultat med uændrede omkostninger eller et uændret resultat med færre omkostninger er værdiforbedringer. Værdibaseret sundhedsvæsen kan bedst beskrives som en ramme for en række tiltag og metoder, som medfører en højere værdi for patienten. Væsentlige elementer er:
Videnskabelig evidens for indsatsen understøttet af effektiv adgang til relevant information. Det indebærer ydelser udført i overensstemmelse med bedste praksis og kontinuerlig monitorering og analyse af processer, resultater og patientoplevet kvalitet.
Patientcentreret behandling og pleje, som bygger på et ligeværdigt samarbejde mellem de fagprofessionelle og den involverede og informerede patient.
Incitaments- og motivationsstrukturer, der omfatter et honoreringssystem, som stimulerer til at skabe værdi frem for blot produktion og samtidigt øger personalets motivation og trivsel.
En virksomhedskultur hvor vilje til stadig forbedring og læring er central.
Det overordnede formål med værdibaseret sundhedsvæsen er at opnå det tredelte mål (triple aim): gode faglige resultater, høj brugertilfredshed og effektiv resurseudnyttelse [3]. Kriterier for god faglig kvalitet er udarbejdet af Institute of Medicine i USA og omfatter, at sundhedsydelser skal gives baseret på bedst kendte viden, være sikre og med minimal risiko, gives på rette tid, være effektive og samtidig patientcentrerede [4] – disse kriterier er generelle og vil også være anvendelige i Skandinavien [5].
Sundhedssektoren er gennem de seneste årtier blevet bedre til at dokumentere resultaterne af ydelserne, blandt andet ved øget rapportering til nationale kliniske kvalitetsregistre. At måle, registrere, analysere og formidle resultaterne er væsentlige trin på vejen til at motivere fagprofessionelle i sundhedssektoren til fortsat forbedring. »Det man ikke kan måle, kan man ikke forbedre«, siger Peter Drücker en af de store organisationsteoretikere, og der er grund til at antage, at det ikke mindst gælder i sundhedssektoren [3].
Resultaterne af indsatsen med at måle, registrere, analysere og formidle resultaterne af det kliniske arbejde har ledt til, at man nu på en helt anden måde end for et par årtier siden kan vurdere værdien af det kliniske arbejde. Men der er behov for at inddrage yderligere proces- og resultatmål for at kunne dokumentere effekt af patientforløbsprogrammer og for at kunne afdække forbedringsmuligheder i de kliniske processer.
Velfungerende, letanvendelige it-systemer er en forudsætning for at skabe værdiforbedringer. Det skal være let for klinikkerne at dokumentere i forbindelse med det kliniske arbejde. Det skal også være enkelt at genfinde data og anvende data til sekundære formål i forbindelse med værdiforbedring. De it-systemer, der i dag anvendes, er i princippet elektroniske papirjournaler, der kun i meget begrænset omfang understøtter disse processer.
Der er derfor et stort behov for at udvikle og implementere kliniske it-systemer, der understøtter enkel dataindsamling og løbende analyse af klinisk kvalitet og effektivitet. Der er store forhåbninger til de kliniske it-systemer, der nu er ved at blive implementeret i flere danske regioner. Specielt er forventninger til at kunne lave dataudtræk store, i og med databehandlingsmulighederne med anvendelse af Big Data-koncepter åbner for nye muligheder.
Når det gælder den anden faktor i værdiskabelsen – omkostningerne – så er det blevet tiltagende klart, at afregningssystemer, som er baseret på behandlingsvolumen, som DRG-systemet, har været gode til at fremme produktivitet, men snarere end at skabe værdi har medvirket til at fastholde udgifterne og ikke fremmet kvalitetsudvikling.
Da DRG-systemet blev indført, havde det utvivlsomt en effektiviseringseffekt, det har desværre også haft den virkning, at fokus nu i høj grad er på produktion, og kun i mindre omfang på kvalitet. Der er ikke noget incitament for forbedret kvalitet i DRG-systemet i dets nuværende form, tværtimod kan det store fokus på produktivitet blokere for udvikling af kvalitet, da man mister økonomi, hvis man fjerner aktiviteter.
Målet for et velfungerende afregningssystem bør være, at det sikrer overensstemmelse mellem økonomiske incitamenter og de mål, man ønsker at opnå i behandlingssystemet. Såvel behandlingsforløbsbaseret betaling (bundled payment) som målrelateret afregning (pay for performance) er interessante modeller i forhold til værdibaseret sundhedsvæsen [5].
Værdibaseret sundhedsvæsen handler først og fremmest om mennesker – mennesker, som har behov for behandling og pleje, og mennesker, som leverer kliniske ydelser. Klinikerne er nøglen til et succesfuldt forbedringsarbejde. Sundhedssektoren har en af samfundets længst og bedst uddannede arbejdsstyrker, kompetencen hos den gruppe bør udvikles og anvendes bedre end hidtil. Det kræver et systematisk arbejde med at udvikle lederskab blandt lederne og kompetencer til stadig læring og kvalitetsudvikling blandt de menige medarbejdere.
Sundhedssektoren er en evidensbaseret sektor, og der er behov for udvikling med fokus på etablering af en lærende organisation, de daglige arbejdsopgaver skal klarlægges og prioriteres, så der skabes merværdi for patienterne.
Der findes eksempler på værdibaseret sundhedsvæsen primært fra USA, men også i Danmark har de sygehuse, der har deltaget i Patientsikkert Sygehus vist gode resultater. De praktiske erfaringer fra de organisationer, som har haft succes med konceptet viser, at det kræver nye arbejdsgange og en ny organisationskultur at omstille sig til et værdibaseret sundhedsvæsen.
For det første er det nødvendigt, at man specificerer og planlægger de ydelser, man vil levere i organisationen, dvs. gennemarbejdede beskrivelser af patientflow ud fra patienternes behov. Retningslinjer, beslutningsalgoritmer og behandlingsprogrammer udarbejdet ud fra evidens er væsentlige i den forbindelse.
Et andet væsentligt element er, at patienter og pårørende inddrages aktivt i behandling og pleje.
En tredje forudsætning er etablering af lokale målinger af processer og resultater med kontinuerlig analyse, afrapportering og opfølgning. Denne monitorering skal også medtage patienternes vurdering. Hos Intermountain Healthcare har man udviklet mange sådanne interne analyser, der kan være en kilde til inspiration.
Sidst, men ikke mindst er det nødvendigt at etablere og fastholde en lærende kultur, hvor man til stadighed lærer af egne resultater og stræber efter at forbedre disse. For at lykkes med værdibaseret sundhedsvæsen er det vigtigt, at sundhedssektoren er et sted hvor man gerne vil – og er stolte af – at arbejde.
Porter ME. Redefining Health Care: Creating Value-Based Competition on Results, 2006.
Ghatnekar O, Bondesson Å, Persson U et al. Health economic evaluation of the Lund Integrated Medicines Management Model (LIMM) in elderly patients admitted to hospital. BMJ Open 2013;3(1).
Bisognano M, Kenney C. Pursuing the Triple Aim: Jossey-Bass, 2012.
Consensus Report from Institute of Medicine. Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. National Academy Press. 2001.
Nordenström J. Värdebaserad vård. Karolinska Institutet University Press, 2014.
