Værdsæt os! Betal os! Støt os! Uddan os!

Undertegnede besøgte i marts 2009 British Columbia i Canada sammen med de øvrige praksisudviklingskonsulenter og ledelsen af Primær Sundhed i Region Midtjylland.

I løbet af få år har praksissektoren i Canada fået nyt liv og har skabt en massiv forbedring af håndteringen af patienter med kroniske sygdomme. Det har givet sektoren vind i sejlene og en optimistisk tro på fremtiden. Bag succesen ligger en proces, vi kan lære af i Danmark.

British Columbia ligger på Canadas vestkyst og har en befolkning på godt 4 mio. Den har som provins udstrakt selvstyre og har egen regering og eget sundhedsministerium, der indgår aftaler med de praktiserende læger. Deres sundhedsvæsen ligner vores meget med offentlig betaling og en praksissektor, der består af mindre, privatdrevne, men offentligt finansierede praksis. Heller ikke i Canada har de haft en langsigtet strategi for almen praksis, og ændringer fandt også der sted indirekte via overenskomstforhandlinger i et klima præget af, hvad parterne selv beskriver som en slags permanent krigstilstand.

Illustration: Lars-Ole Nejstgaard

Regeringen erkendte på et tidspunkt for 7-8 år siden, at den eneste vej til en varig forbedring af hele sundhedsvæsnet gik gennem bedre sammenhæng med større vægt på almen praksis. Praksissektoren var præget af mismod, udbrændte læger og lukkede klinikker. Situationen var uholdbar for både læger og regeringen. Der blev indledt en dialog og afholdt mere end 30 møder med praksissektoren over hele provinsen, hvilket viste, at lægerne havde fire ønsker: Værdsæt os! Betal os! Støt os! Træn os!Værdsæt os!

Lægerne ønskede at blive inddraget i beslutninger om primærsektorens rolle i fremtiden. Regeringen anerkendte dette, og sammen med lægerne fandt man et fælles udgangspunkt i patientens ve og vel. Man etablerede en fælles almen praksis-kommission, der i et charter beskrev en række kliniske mål og servicemål. Og man fastslog, at der var behov for støtte til praksis på både systemniveau og praksisniveau. Processen skabte tillid mellem lægerne og regeringen og blev fulgt op af en massiv økonomisk indsprøjtning.

Betal os!

I Canada var afstanden mellem almen praksis og andre speciallæger demotiverende for lægerne, og regeringen accepterede, at der blev tilført sektoren økonomiske resurser. Det var lægesiden glad for og accepterede på sin side, at de ikke som tidligere gik til generelle forhøjelser af honorarer men var øremærket til de fællesprioriterede aktiviteter. Af den stigning på 5 pct., der i år er aftalt, går således 4 pct. til målrettede aktiviteter og kun 1 pct. til generelle stigninger, og 15 pct. af de samlede ydelser udgøres i dag af målrettede ydelser og adgang til kvalitetsudviklingsværktøjer og konsulenter, der støtter den enkelte praksis i processen.

De nye honorarer er knyttet til lægernes registrering af patienterne efter princippet, vi kender fra forløbsydelsen. For den enkelte læge, der har fået sat kronikerhåndteringen i system, kan beløbet i dag udgøre op til 300.000 kr. Det er således et væsentligt incitament og var med til at lukke gabet i indkomst mellem lægerne i almen praksis og de øvrige speciallæger. Ud over de nye patientrelaterede honorarer er der til de forskellige kvalitetsudviklingsinitiativer knyttet honorering af både læger og praksispersonale for deres deltagelse ud fra princippet om, at det ikke skal koste lægerne noget at gå ind i processen. I dag anvendes der ca. 600 mio. kroner om året til kvalitetsudviklingsaktiviteter på denne måde, og beløbet forventes at øges i de kommende år.

Støt os og Uddan os!

På et meget tidligt tidspunkt i reformprocessen gennemførtes nogle meget succesfulde kvalitetsudviklingsprojekter efter gennembrudsmodellen, hvor der i et begrænset tidsrum gøres en massiv indsats på et afgrænset klinisk område. I British Columbia valgtes hjerteinsufficiens og siden diabetes. Grupper af praksis går sammen igennem en serie læringsmøder og aktivitetsrunder ledsaget af løbende monitorering og konsulentbesøg til at støtte forandringsprocessen. Lægerne stod i kø for at komme med i projektet, og erfaringerne herfra gav afsæt for opbygningen af en egentlig kvalitetsudviklingsmodel.

Man har siden kørt en række serier efter gennembrudsmodellen, men man har samtidig valgt at sætte ind på en række mere generelle områder og har udviklet det meget populære praksisstøtteprogram, der indeholder en række træningsmoduler, der er målrettet den enkelte praksis og dens personale:

• Introduktionsmoduler (praksismåling, forstå kvalitetsudvikling, tilgængelighed, kronikeromsorg, gruppebesøg, patientegenomsorg).

• Kliniske moduler (patientregistre, indkaldelsessystemer, øget patientinvolvering).

• Management (planlagte kontroller, gruppebesøg).

• It-moduler (værktøjskasse vedrørende kroniske sygdomme).

Politisk ledelse og professionel implementering

Regeringen og British Columbias udgave af PLO aftaler den økonomiske ramme og honorarstruktur, og den fælles almen praksis-kommission følger op med strategi og planer. Til at gennemføre indsatsen har man valgt Impact, der er en selvstændig institution. For de fleste forandringstiltag er tilgangen en blanding af møder med flere praksis fulgt af besøg af kvalitetsudviklingskonsulenter i de enkelte praksis. Sammen med de lokale sundhedsmyndigheder har Impact-British Columbia opbygget et netværk af 200 konsulenter. Og hvad kan vi så lære af det?

Fælles fodslag er en forudsætning

I British Columbia er almen praksis blevet revitaliseret og er blevet omdrejningspunkt for kronikerindsatsen. Forudsætningen herfor var, at myndighederne erkendte, at det krævede tilførsel af økonomi og inddragelse af lægerne i ledelsen af udviklingen, og at lægerne accepterede en bindende budgetramme. Og en vigtig del af motivationen for udviklingen var en fælles oplevelse af »nær-katastrofe«, som vi ikke har i Danmark ... endnu.

Skab en succesoplevelse

Oplevelsen af projekter, der virkelig rykkede, gav i British Columbia både læger og politikere troen på, at forandringer faktisk kan ske. Måske var tiden inde til et dansk gennembrudsprojekt med massiv støtte, der løftede et konkret klinisk område. Kronisk obstruktiv lungesygdom og diabetes er oplagte områder, og vi har allerede dansk erfaring med metoden. Vi er på mange måder foran andre lande mht. it-anvendelse og kan let få de nødvendige data. Så mangler vi bare støtte til forandringen og økonomiske mekanismer, der belønner forbedringer, men det er vel også muligt at etablere i en forsøgsordning.

Økonomiske incitamenter og strukturel støtte er begge nødvendige

En anden erfaring, vi uden videre kan overføre, er, at det er en fordel at kombinere økonomiske incitamenter til ændringer med ikkeøkonomisk støtte i form af hjælpeprogrammer, der hjælper praksis med at inddrage praksispersonalet, med at forbedre tilgængelighed og med at sætte system i kronikerhåndteringen. Og at en kombination af er faringsudveksling med andre praksis og konsulentstøtte i en enkelte praksis virker rigtig godt. Vi har hidtil eksperimenteret rundt om i regionerne i det små med forskellige deltidsansatte konsulenter og mindre, tidsbegrænsede initiativer. Men skal lægegruppen have tillid til at gå ind i processen, skal der satses anderledes massivt og vedvarende for at skabe den nødvendige troværdighed.

Den canadiske hemmelighed

I Canada var det oplevelsen af et partnerskab mellem læger og politikere/administratorer og erfaringerne fra velgennemførte forandringsprojekter, der skabte entusiasme og tiltro til, at der faktisk kan skabes forandringer, der gavner både patienterne og lægerne. Mon ikke det er de samme mekanismer, der gælder i Danmark?