Langt de fleste ønsker at dø derhjemme. Alligevel dør 50 pct. på sygehuset i Danmark. I Holland er det kun 25 pct. Her satser man helt anderledes på en stærk primærsektor. Det kan vi lære noget af i Danmark, skriver formand for Kræftens Bekæmpelse, Frede Olesen, i kronikken.
Sammen med en gruppe fra Kræftens Bekæmpelse med flere besøgte jeg i december Holland for at se på deres organisering af palliation.
Baggrunden er, at vi ved, at ca. 80% primært ønsker at dø hjemme, og at ca. 80% af alle plejedagene i den palliative fase foregår i hjemmet.
I Holland dør, ifølge de seneste opgørelser, ca. 25% på sygehus – i Danmark er det ca. 50%. Hvorfor denne forskel?
Vi fandt ingen entydig forklaring, og vi fandt ikke tegn på, at indsatsen i Holland er dårligere end i Danmark. Faktisk ligger Holland i internationale ratings om palliation væsentligt bedre end os, og deres statistikker om dødssted virker lige så pålidelige som vore.
Turen genrejste for mig en række spørgsmål om den danske udvikling af sundhedsvæsenet. Mere om det senere.
Som ved flere andre besøg i Holland var det for mig slående at se, i hvor høj grad man satser på primærsektoren og almen praksis. Dette daterer sig tilbage til 1980’erne og blev forstærket sidst i 1990’erne, da man havde en folkesundhedsorienteret læge som sundhedsminister. Udviklingen er løbende blevet understøttet af et meget stærkt selskab for almen medicin og en massiv forsknings- og udviklingsindsats i den hollandske primærsektor.
Vi fik oplyst, at man i Holland satser på, at primærsektoren vokser 2% pr. år mod 1% vækst i sygehussektoren (men der har dog været store uventede stigninger i sundhedsbudgettet over de senere år. formentlig som følge af nogle meget kommercielt orienterede reformer af sundhedsvæsenet med øget udbyderinduktion af efterspørgslen).
Der er lidt flere patienter pr. praktiserende læge i Holland end i Danmark, og de honoreres stort set efter samme model som i Danmark. Der er fortsat mange solopraksisser – flere end hos os. Praksis deltager med stor fagstolthed intensivt i palliativ og terminal pleje både i hjemmet, på plejehjem og på hospice. I Holland er pasning af hospicepatienter i det væsentlige en opgave for primærsektoren.
Det er yderst tankevækkende, at man i Holland ikke har hospitalsbaserede udadgående palliative team, men man har en vis telefonisk adgang til, at primærsektorens aktører kan få råd fra speciallægeside.
Det var også interessant at se, i hvor høj grad den lokale hjemmepleje var opkvalificeret på området. De specialuddannede hjemmesygeplejersker var typisk rekrutterede fra det basale lag i hjemmesygeplejen og ikke som hos os »eksporterede« hospitalssygeplejersker. De kendte fra deres tidligste professionelle liv til sygdomme og samarbejdsmønstre i primærsektoren.
Endelig var det påfaldende, i hvor høj grad man brugte frivillige i samarbejdet med de professionelle. Her er de hollandske initiativer mere vidtgående end de danske.
Min konklusion var, at forskellen i antal hospitalsdødsfald mellem Danmark og Holland er reel. Vi fandt ikke anden forklaring end den klare kulturelle satsning på primærsektoren.
Udvikler vi primærsektoren i Danmark?
Turen intensiverede som nævnt i starten af artiklen en gnavende mistanke om, at vi i Danmark i de seneste mange år har tænkt og gjort noget forkert, når vi skulle udvikle primærsektoren.
Tror vi for blindt på værdien af specialisering i primærsektoren? Tror vi for meget på konceptet med udadgående funktioner og specialambulatorier med fokus på opgaver, som naturligt burde klares i primærsektoren? Skubber disse funktioner ubevidst og med stadig vedvarende styrke kompetencer væk fra primærsektoren?
Et påtrængende spørgsmål melder sig, når jeg sammenligner Hollands ledelseskultur med den danske. En leder skal vælge, om han vil tale til »greven« eller »stodderen« i sine medarbejdere, dvs. vil han motivere eller autoritært diktere og kontrollere – det sidste med risiko for at tale ned til dem? Er det blevet en del af dansk kultur i sundhedssektoren, at det politisk-administrative system overvejende taler til »greven« i hospitals- og speciallægesektoren med blind tro på, at de også fagligt ved bedst om primærsektoren? Taler man med anklager og mistænksomhed til »stodderen« i primærsektoren? Og glemmer primærsektoren i lyset af dette fagstoltheden, kvalitetsdokumentationen, ambitionen og »greveadfærden«? Har vi fået etableret en farlig ond cirkel? Mangler primærsektoren ledere, som fagligt kan imødegå sygehusbaseret fejltænkning, der ofte er drevet af manglende viden om primærsektoren?
Hele tankegodset bag mange udadgående funktioner fra de store sygehuse skal måske udfordres? Er alternativet en stærkere udvikling af en fagligt stærk primærsektor suppleret med en undervisnings- og serviceorienteret understøttelse fra sygehusene?
Var mange af sygehusenes knopskydninger i form af primærsektororienterede initiativer med det tilhørende penge- og personaleforbrug brugt bedre ved direkte at styrke og udbygge praksis og hjemmesygeplejen? Mangler vi en »masterplan« for, hvordan vi skal udvikle det nære sundhedsvæsen som støtte til udviklingen med ultrakorte opholdstider på de højtspecialiserede supersygehuse? Misforstå derfor ikke indlægget her: Det specialiserede er godt til det specielle, og det skal vi glædes over, men dermed være ikke sagt, at det også er vejen frem i sundhedsvæsenets første led, hvor integration, helhed, afvejning af konkurrerende rationaler, netværksforståelse og pragmatisme er nogle af kernekompetencerne.
Frem for en sygehusdomineret organspecialiseringstankegang med sygehusknopskydninger mod primærsektoren har vi måske i stedet behov for en opkvalificering og opskalering af primærsektoren på dens egne præmisser og baseret på det reelle behov i primærsektoren. Det kræver et lederskab, som tænker på funktionen af et sundhedsvæsen og ikke blot et sygehusvæsen. Måske er det på det område, at vi mangler en planlægningsmæssig og administrativ kompetenceøgning og reelt et bedre politisk-administrativt lederskab? Det er naturligvis et åbent spørgsmål, om belastede samarbejdsrelationer mellem regioner og praksis er en hæmsko for korrekt udvikling, men så er det en ledelsesopgave at løse det problem med forlig, separation eller skilsmisse.
Det er grundlæggende korrekt, at vi har et demokratisk styret, regionalt sundhedsvæsen. Det bør give lokalt ansvar og en lokal samvittighed. Men er vi i stedet ved at få et demokratisk styret ekspansivt orienteret sygehusvæsen, som ikke har kendskab til, og som ikke forstår, symptom- og sygdomsmønstret i primærsektoren og behovene derude. Er det her, vi har den store politiske fejldisponering?
Op mod julen var der på TV2 News et interview med et regionsrådsmedlem i Hovedstaden (Flemming Pless). Han blev interviewet om 1813-lægevagten, og han gav udtryk for, at kvaliteten af lægevagten i København nu er væsentligt bedre end før. (Synspunktet var en holdningstilkendegivelse og som sådan politisk fair nok, selv om jeg er fagligt dybt uenig og mener, at han har fagligt uret – men den divergens i synspunkter er i den aktuelle sammenhæng ikke det væsentlige). Hans begrundelse for synspunktet var. at »nu går lægevagten direkte ind hjertet af sygehusvæsnet«. Er det lige netop den holdning til primærsektorens problemområder, for eksempel lægevagten, som er den helt store trussel mod en balanceret udvikling af vort sundhedsvæsen? Er det lige netop her, at vi ser forskellen på Holland og Danmark? Og er det lige netop via sådanne politiske grundholdninger om, at »det er bedst at komme lige ind i hjertet af sygehusvæsnet«, at vi har skabt nogle af de problemer, vi kæmper med for at få et afbalanceret sundhedsvæsen?
Lad os glædes over de gode sygehuse og specialiseringen. Men de er kun en del af en helhed.
Tømrerarbejdet i et husbyggeri kan nu en gang ikke udføres med høj kvalitet af en aldrig så kompetent murer – heller ikke selv om bygherren alene måtte kalde på mureren.
