Rejsebrev. Det er godt at kunne sammenligne sundhedvæsener. Som dansk læge i Washington savner man det danske sundhedsdata-system. Til gengæld kunne vi i Danmark godt lære noget af den amerikanske lægelige videreuddannelse.
Sidder på anden uge hjemme. Kongressen kan fortsat ikke blive enig om et budget. Min arbejdsplads, National Institutes of Health (NIH), er lukket bortset fra essentielle funktioner.
Hvorfor skrive om vores trivielle oplevelser i et andet sundhedsvæsen? Sammenlignende studier af sundhedsvæsener kan være en genvej til udvikling. Jeg vil bruge enkelte nedslag i mine oplevelser fra det amerikanske til at perspektivere det danske sundhedsvæsen. Som jeg vil beskrive nedenfor, har jeg efter et år her endnu ikke set nogen fordele ved private sundhedsforsikringer, men er blevet væsentligt mere begejstret for dansk sammenhængende EPJ. Samtidig er fokus på klinisk videreuddannelse og mesterlære afgørende, ligesom centralisering af kliniske forsøg på forskellige centre kan være vejen til flere kliniske forsøg i Danmark.
Al begyndelse i det amerikanske sundhedsvæsen kræver netværk. Jeg begyndte med at møde tre forskellige forskere, alle store kapaciteter på hvert deres område, to af dem i kontorer uden vinduer – fysisk arbejdsmiljø bliver ikke prioriteret højt. Mit skrivebord er 90 cm i en bås sammen med syv andre forskere i hjørnet af laboratoriet. Begejstringen og ildsjælene er til gengæld ikke til at overse. Behandling af patienter med nyudviklet medicin og afprøvning af nye ideer i laboratoriet i samme bygning giver en helt unik dynamik. Føderalt finansieret, fri forskning i frugtbart samarbejde med industrien.
To måneder efter vi flyttede til Washington DC blev vores 10-årige datter indlagt akut med nydiagnosticeret type 1-diabetes. Vi var i chok. Blodsukker testet hos bekendt grundet hovedpine og tørst – 580! Ikke SI-enheder her, 580 mg/dl = 32 mmol/l. Vores amerikanske sygesikringsbevis var ikke med på vej til skadestuen. Panik. Det var ubegrundet, der gik få minutter fra ankomst til indlæggelse på børneafdelingen. Ingen forsinkelser med bureaukrati eller forsikringspapirer men fokus på udredning og behandling – mine fordomme blev gjort til skamme. Først dagen efter brugte vi timer på at bevise dækningen fra vores amerikanske sundhedsforsikring.
Udskrivelse efter et døgn. Telefonisk opfølgning, først kontroltid halvanden måned efter udskrivelse. Ikke mulighed for daghospital eller indlæggelse med orlov. Jeg savner det danske omsorgsfulde system! Min kones arbejdsplads er fleksibel – en uges fri. I Danmark havde vi vel fået tre måneders betalt forældrefrihed, fortsat indlæggelse indtil første hypoglykæmi. Det kan godt være at Kaiser Permanente har ry for god sammenhæng ved sektorovergange, men det gælder ikke i det amerikanske sundhedsvæsen, min datter så. Det gælder heller ikke i mit daglige arbejde på NIH.
Et sundhedsvæsen baseret på private sundhedsforsikringer: ødelæggende bureaukrati, langt værre end det offentlige, dyrt og ineffektivt uden at jeg endnu har oplevet fordele. FMK's begynderproblemer er trælse, men det fungerer forrygende i forhold til det amerikanske system; muligheden for medicinafstemning på tværs af sektorer skal vi værne om. Her skal kronikermedicin bestilles via onlineapotek (separat recept), teststrips og nåle til insulinpen fra et andet onlinested (separat recept), insulinpumpe via tredje firma (separat recept), antibiotika fra lokalt apotek. Blot pga. private sundhedsforsikringers krav. Oftest kræves opringning + fax + elektronisk recept pga. kommunikationsproblemer. Her er ingen mulighed for elektronisk deling af oplysninger mellem hospital, speciallæge, praktiserende læge og apotek. En af vores patienter med infektionsproblemer blev indlagt på nabohospital mellem to forsøgsbehandlinger. Oplysninger om behandling og udredning måtte indhentes via opringning til behandlende læge. Var det ikke sådan, vi havde det for fem år siden i Danmark? Forsikringsselskabet får helt sikkert oplysningerne om patientens sundhedskontakter – de deler dem blot ikke med behandlende læger.
Selvom EPJ bestemt ikke er perfekt, så er jeg trods lange log-in-tider begejstret for EPJ, dataudveksling og FMK efter et år i USA. Registrering af, hvem der har kigget på patientens data kombineret med hurtig adgang til relevante oplysninger for alle behandlere i Danmark, er den rigtige løsning. Lad os værdsætte den næsten sammenhængende elektroniske patientjournal – godt gået! Lad os presse politikere, administratorer og IT-afdelinger: Det kan fortsat blive langt, langt bedre!
I ambulatoriet ses patienten først af en fellow (læge på sidste del af hoveduddannelsen). Så præsenteres patienten for 1-4 speciallæger, hvorefter vi alle tilser patienten. Den mest erfarne fremlægger behandlingsplan overfor patienten og bliver suppleret af kollegaer. For patienter i aktiv behandling er der stor kontinuitet i lægekontakten. Uddannelsessøgende læger ser et bredt spektrum af patienter med efterfølgende tydelig feedback og mesterlæring. Forleden brugte vi en time på at diskutere én patient, før det brugte fellow’en en time med patienten, efterfølgende brugte vi alle fem læger en halv time med patient og pårørende. Det giver super læring men lange arbejdsdage. Kan vi finde en løsning midt imellem det danske ensomme ambulatorium og luksusudgaven på NIH? Kontinuitet i ambulatorier og sengeafsnit ved at speciallægen får præsenteret patient, sygehistorie og plan ved uddannelsessøgende læge, der bagefter følger op overfor patient og plejepersonale.
Hver uge er der afsat tid til journal club, klinisk præsentation, gennemgang af klinisk sygdomsenhed, grand round med national eller international foredragsholder – tillige 2-8 andre foredrag alt efter interesseområde. Seniorkollegaer møder op til al videreuddannelse, alle deltager i meget kompetente diskussioner, ofte med perspektivering til egne forsøgsresultater. Det fungerer også godt på mange danske afdelinger, men sjældent på så højt niveau som her. Lad os skabe endnu mere plads til læring, vidensdeling, uddannelse og kontinuitet – ikke kun den kvantitative »produktion«.
Her rejser patienter på tværs af kontinentet for at deltage i kliniske forsøg, uden nogen hindringer for henvisning til kliniske forsøg i den anden ende af landet på patientens eller lægens initiativ. Private sundhedsforsikringer har dog ofte begrænsninger for hvilke hospitaler, man kan blive behandlet på. På NIH er vi føderalt finansieret, så der er gratis protokolleret behandling selv i USA! Dette system giver supermotiverede patienter og centralisering af forskellige kliniske forsøg forskellige steder i landet. Det går hurtigt med at få inkluderet patienter i protokoller (patienter »henviser« medpatienter). Den store kontinuitet og direkte kontakt giver få forbehold for ekstra biopsier og blodprøver. Lad os fokusere på relevante kliniske forsøg på tværs af optageområder og regionsgrænser, både hvad angår investigatorsponsorerede og industrisponsorerede forsøg. Der er ingen grund til, at samme kliniske forsøg skal være på samtlige hæmatologiske afdelinger i Danmark. Vi kan udnytte de korte afstande og vores kollegaers ekspertområder, henvise endnu mere til hinandens forsøg frem for at implementere protokoller for enkeltpatienter på flere afdelinger. Perspektivrige kliniske forsøg til gavn for patienterne. Det giver lidt mere transport for patienter, og vi må acceptere, at nabohospitalet er bedre til at behandle bestemte patientgrupper. Det giver meget bedre forskning, patientbehandling og samarbejde. Lad os blive klogere – også på erfaringer fra sundhedsvæsenet i andre lande.
