Skip to main content

Lokalt samarbejde sørger for, at færre syge ældre strander i ingenmandsland

Færre unødvendige genindlæggelser er resultatet af et forpligtende samarbejde mellem Aalborg Universitetshospital, Aalborg Kommune og PLO i Aalborg: »Vi er alle brikker i det samme puslespil«, lød det, da resultaterne af projekt ‘Sammen forebygger vi genindlæggelser’ blev præsenteret.
Modelfoto: Bigstock.com
Modelfoto: Bigstock.com

Dorte R. Jungersen, dorte@jungersenjournalistik.dk

25. mar. 2019
6 min.

»Dialog på tværs« og »anerkendelse af hinandens fagligheder« er slidte fraser, der især gør sig godt på papir.

Men i Aalborg Kommune er fraserne blevet omsat i praksis.

Således har Aalborg Kommune, Aalborg Universitetshospital og Praktiserende Lægers Organisation i Aalborg formået at gøre det, som langtfra lykkes alle steder i landet. Nemlig at bore huller i hinandens siloer og fremstå som den treenighed, der sikrer ældre syge borgere en mere fremkommelig og lige vej fra f.eks. sygehus til kommunal aflastningsplads.

De tre aktører har lagt »plejer« på hylden, pakket eventuelle fordomme om hinanden sammen og har med tiltro til, at alle vil patienten og borgeren det bedste, involveret sig i projektet »Sammen forebygger vi (gen)indlæggelser«, der har inkluderet 750 patienter, pårørende og medarbejdere.

I løbet af bare fire måneder i efteråret 2018 lykkedes det i forhold til året før at reducere antallet af genindlæggelser med 20 pct. på Riishøjcenteret og Akuttilbud Aalborg, der begge består af kommunale midlertidige aflastningstilbud til svage og ældre borgere, inden de f.eks. udskrives til en plejebolig.

De to kommunale tilbud er valgt, fordi det var der, det stod værst til målt på genindlæggelser.

Da jeg havde været til møde med de to afsnitsledende sygeplejersker i akutmodtagelsen på Aalborg Universitetshospital, gik jeg derfra med en følelse af, at jeg havde fået et helt sygehus som nye kolleger Henriette Lerche, leder af Riishøjcentret, et af Aalborg Kommunes midlertidige aflastningstilbud til svage og ældre borgere

Hotline og epikrisen med i hånden

De synlige resultater skyldes en palet af tiltag og ved meget lavpraktisk at tage udgangspunkt i patienternes og de pårørendes perspektiv, og hvad medarbejderne har vurderet, der har været behov for.

»Jo, vi har sundhedsaftalerne, men de bliver bare ikke brugt. Vi måtte derfor ud og spørge klinikerne – det er dem, der har løsningerne«, fastslog Helen Kæstel, sygeplejechef i Aalborg Kommune på lærings- og perspektiveringskonferencen »Sammen forebygger vi (gen)indlæggelser«, som onsdag eftermiddag blev afholdt i Nordkraft i Aalborg.

Noget af det, der bl.a. har virket, er, at man har oprettet en direkte telefonisk hotline sektorerne imellem, og at patienterne har fået epikrisen fra sygehuset med hjem i hånden, ligesom den er sendt til den sygeplejerske, der tager imod patienten på den kommunale akutplads.

»Det har vist sig at gøre en kæmpe forskel for den praktiserende læge, der måske bliver ringet op i weekenden, fordi patienten bliver dårligere. Det gør også en stor forskel, at der er mulighed for at få taget blodprøver via mobillab, og ikke mindst at der er sket kompetenceudvikling af medarbejderne på de kommunale tilbud«, lød det fra Charlotte Laubek, projektleder og strategisk udviklingskonsulent i Aalborg Kommune.

Henriette Lerche, leder på Riishøjcentret, havde da også svært ved »at få armene ned« af begejstring over, hvor meget projektet har flyttet.

»Da jeg havde været til møde med de to afsnitsledende sygeplejersker i akutmodtagelsen på Aalborg Universitetshospital, gik jeg derfra med en følelse af, at jeg havde fået et helt sygehus som nye kolleger.

Vi er alle brikker i det samme puslespil«, sagde Henriette Lerche.

Faktaboks

Genindlæggelser kan forebygges

PLO: Vi vil gerne tværfaglighed

Da man på Aalborg Universitshospital begyndte at dykke ned i tallene for genindlæggelser for borgere i Aalborg Kommune, stod det ikke bare skidt til.

»Det var rigtig skidt, og tal, vi ikke kunne være stolte af. Det, vi havde budt borgerne, var ikke kønt.

Vi indså hurtigt, at vi ikke alene kunne gøre det her med Aalborg Kommune, men at vi også skulle have de praktiserende læger med«, sagde sygeplejefaglig chef på Aalborg Universitetshospital, Lisbeth Lagoni.

Og flere PLO’ere gav da også udtryk for, at projektet har adskilt sig fra flere tidligere projekter. Det har bl.a. ikke været »langhåret«, blev der sagt.

Helle Skou, formand for Praktiserende Lægers Organisation i Aalborg, var da også i det hele taget særdeles positiv over for samarbejdet med Aalborg Kommune.

»Jeg blev aktiv i PLO umiddelbart efter konflikten (i 2013, red.). Debatten om tværfaglighed var præget af mudderkastning. Det forlød, at man ikke kunne lave aftaler med de sure gamle mænd i PLO.

Og i de kommunalt-lægelige udvalg var der mange, der sad med armene over kors. Men der kom efterhånden andre boller på suppen.

Der er kommet en yngre generation af praktiserende læger ind. De er funderet i vores kvalitetsklynger, hvilket gør, at det arbejde vi laver, bliver spredt ud i kommunen.

Dertil kommer, at dem, der ellers sidder i udvalget, er udstyret med beslutningskraft.

Og så er der en forståelse af, at det koster, hvis kommunen vil købe lægernes tid«, sagde Helle Skou.

Projektleder i sin mors sygdomsforløb

Det tredje ben i samarbejdet er Ældre- og Handicapforvaltningen Aalborg Kommune.

Herfra gjorde direktør Jan Nielsen det klart, hvad kommunens bevæggrund har været.

»Vi har villet sikre sømløse forløb fra den ene sektor til den anden, uden at vi har villet lade os begrænse af silo- og kassetænkning samt manglende konsensus på Christiansborg«.

Sømløse forløb var så langtfra det, de mere end 170 deltagere på konferencen blev præsenteret for, da pårørende Lone Holmgren fortalte sin historie som pårørende til sin multisyge, nu afdøde mor. Et forløb fra sygehus til aflastningsplads til eget hjem og tilbage igen, der har været en odyssé af det ene fald efter det andet i såvel bogstavelig som overført betydning.

»Jeg er rystet over, at jeg nærmest blev projektleder i min mors sygdomsforløb, som jeg havde svært ved at navigere rundt i. Jeg vidste, at jeg havde bolden, men jeg vidste ikke, hvem jeg skulle spille den videre til. I stedet oplevede jeg at blive kastet rundt i systemet. Min mor blev skannet med henblik på udredning for demens, og jeg har rykket, jeg ved ikke hvor mange gange, for resultatet af skanningen, men jeg har aldrig fået svar. Jeg savnede en tovholder, så jeg kunne koncentrere mig om at være pårørende«, lød det bl.a. fra Lone Holmgren.