5-aminosalicylsyre og kræftprofylakse?

De kroniske inflammatoriske tarmsygdomme, colitis ulcerosa og Crohns sygdom, er ofte forbundet med betydelig morbi-ditet på grund af recidiverende inflammation i mave-tarm-kanalen. Årsagen til sygdommene er fortsat ukendt, hvorfor kausal behandling ikke er mulig. Behandlingen sigter mod at bringe inflammationen i ro, at holde sygdommen i remission, optimere livskvaliteten, reducere risikoen for komplikationer og operation samt tilstræbe en levetid og kræftrisiko for patienterne som hos baggrundsbefolkningen.

En af hjørnestenene i behandlingen af colitis ulcerosa er præparater, der indeholder 5-aminosalicylsyre (5-ASA): balsalazid, mesalazin, olsalazin og sulfasalazin. Sulfasalazin har været anvendt siden 1950'erne, og de øvrige præparater har været anvendt siden midten af 1980'erne til behandling af colitis ulcerosa i opblussen og som vedligeholdelsesbehandling med henblik på at forebygge recidiv. Effekten af denne behandlingsstrategi er veldokumenteret i talrige randomiserede, placebokontrollerede undersøgelser. Behandlingen er oftest uden bivirkninger, især med de nyeste 5-ASA-præparater. Under vedligeholdelsesbehandling og høj medicinkomplians reduceres risikoen for opblussen af sygdommen fra 50-75% til ca. 25% årligt. 5-ASA har derfor vundet udbredt anvendelse som recidivprofylakse ved colitis ulcerosa.

Det har i mange år været en udbredt opfattelse, at colitis ulcerosa er forbundet med en forøget risiko for at få kolorektal kræft. Størrelsen af risikoen er imidlertid ukendt og synes at være større i opgørelser fra referral centre end i populationsbaserede opgørelser, hvor studier fra flere lande inklusive Danmark og USA endog har vist, at colitis ulcerosa-patienters risiko for at få kolorektal kræft ikke er større end baggrundsbefolkningens risiko [1, 2].

Patogenesen for en eventuel colitis ulcerosa-associeret kræftudvikling er ukendt, men den kroniske inflammation tillægges afgørende betydning. En effektiv behandling af sygdommen må derfor forventes at reducere en eventuel risiko for malignitetsudvikling. Behandlingsstrategien ved colitis ulcerosa har i mange år omfattet diverse 5-ASA-præparater, glukokortikoider og immunosuppresiva samt kolektomi ved behandlingsrefraktær sygdom. Behandlingen justeres afhængigt af sygdommens sværhedsgrad og udbredelse i tarmen bedømt ved klinisk og endoskopisk kontrol.

En række faktorer kan således være medvirkende til at reducere en eventuel risiko for kræftudvikling i den inflammerede tarm. Der er gjort flere forsøg på at sælge budskabet om en kemopræventiv effekt af 5-ASA-præparater for kolorektal kræft. Fallingborg påpeger med rette i dette nummer af Ugeskriftet en række fejlkilder i dokumentationen af dette budskab [3]. Endvidere kan følgende faktorer påvirke dette forhold: forskelle i studiernes design, sygdommens geografiske hyppighed, behandlingsstrategi, operation med kolektomi (fjernelse af målorgan for kræften), sygdomsudbredelse i tarmen, omfanget af klinisk og endoskopisk kontrol med mere [4].

Mens behandling med 5-ASA således reducerer risikoen for opblussen af colitis ulcerosa, mangler der fortsat evidens for en eventuel kemopræventiv effekt per se af disse præparater. Det er tvivlsomt, om epidemiologisk forskning kan levere svaret på dette spørgsmål, idet sygdommens naturlige forløb påvirkes af behandlingsstrategien, der løbende revideres. Med andre ord synes der at være mere hold i udsagnet »5-ASA a day keeps the colitis away « end i udsagnet »5-ASA a day keeps the cancer away «. Budskabet til patienten er derfor, at sygdommen næppe er forbundet med en forøget risiko for at få kolorektal kræft, når hun/han er under tæt lægelig behandling og kontrol.

Korrespondance: Ole Østergaard Thomsen , Medicinsk Gastroenterologisk Afde-ling, Amtssygehuset i Herlev, DK-2730 Herlev. E-mail: oot@dadlnet.dk

Interessekonflikter: Foredragshonorar, konsulentydelse, investigator: AstraZeneca, Elan, Ferring, InDex, Otsuka, Pfizer, UCB.